Колоректальный рак хирургия

Колоректальный рак хирургия

Колоректальный рак (КРР) — собирательное понятие для рака ободочной (толстой) и прямой кишки, является злокачественной эпителиальной опухолью. Длительное время может протекать бессимптомно, и лишь на относительно поздних стадиях появляются признаки кишечного кровотечения, запоры, а также боль в животе разной интенсивности.

В России ежегодно регистрируется 40 тыс. случаев рака толстой кишки. Умирает 31 тыс. больных. Средний показатель заболеваемости колоректальным раком составляет примерно 13,1 на 100 тыс. населения. Прослеживается стойкая тенденция к росту частоты развития опухолей этой локализации во всех развитых станах, в том числе и России. При этом отмечается значительное число случаев с поздней стадией заболевания, когда существенно затрудняется возможность выполнения радикального хирургического вмешательства и оказания полноценной медицинской помощи. Ведущей причиной поздней диагностики новообразований кишечника является разнообразиеклинических форм заболевания и скудность их появлений на ранних стадиях, а как следствие — несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

Колоректальный рак развивается медленно, в течение нескольких лет. В настоящее время известно, что большинство этих опухолей начинается с полипа, известного под названием аденома. В течение многих лет (обычно 5–10) такие полипы постепенно перерождаются в рак. Полип представляет собой кусочек ткани, растущей в просвет кишки. Некоторые виды полипов, например, воспалительные полипы, не являются предопухолевыми заболеваниями. Однако наличие аденоматозных полипов увеличивает риск развития рака, особенно, если полипов много и они больших размеров.

Диагностика

Диагностика рака ободочной кишки

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований. Не менее важными являются клинические методы:

  • Жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;
  • Анамнез — здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или других предшествующих заболеваний;
  • Данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию размеры, мобильность;
  • Пальцевое исследование прямой кишки.

Рентгенологическое исследование, наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.

Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда — судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.

Эндоскопическое исследование позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования. Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия, при которой возможно оценить состояние дистального отдела кишечной трубки. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию опухоли для микроскопического исследования, позволяющего определить гистогенез опухоли толстой кишки.

Для диагностики колоректального рака появились широкие возможности с внедрением в практику фиброволоконной оптики. Современные модели колоноскопов позволяют детально осмотреть все отделы толстой кишки, получить биопсийный материал для гистологического исследования. Колоноскопия нашла широкое применение для различных лечебно-диагностических манипуляций и в послеоперационном периоде. Так, колоноскопы широко используются для удаления аденоматозных полипов толстой кишки и ворсинчатых опухолей. С помощью колоноскопа проводится санация очагов инфекции после хирургического вмешательства (гнойные полости в зоне несостоятельности межкишечных анастомозов), интубация межкишечных соустий при развитии послеоперационного анастомозита и др.

Программа обследования больного до операции, кроме традиционных общепринятых методов, включает в себя специальные рентгенологические, радиоизотопные методы, методики радионуклеидной диагностики, а также радиоиммуновизуализацию первичной опухоли и ее метастазов.
В основе гематогенного метастазирования рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных опухолевым процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит, в основном, в результате инвазии и разрушения опухолью стенки сосуда. В связи с тем, что основная масса венозной крови по системе нижней и верхней брыжеечных вен поступает в воротную вену, основной локализацией отдаленных метастазов у больных колоректальным раком является печень.

Ультразвуковое исследование нашло широкое распространение для оценки степени распространения опухолевого процесса. Оно основано на принципе регистрации отраженной ультразвуковой волны от границ раздела тканей отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, ультразвуковое исследование является практически безвредным диагностическим методом, позволяющим визуализировать опухолевые узлы размерами 0,5 см.

В связи с анатомо-топографическим строением и расположением печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что эхотомография помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии представляется возможность получить послойное изображение внутренней структуры печени без предварительного ее контрастирования и выявить патологические объемные образования или диффузные изменения. Для оценки результатов лечения и сравнения данных ультразвуковой томографии в процессе терапевтического воздействия важным является тот факт, что исследование возможно повторять довольно часто без ущерба для организма больного.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний.

Радионуклеидные методы диагностики и оценки степени распространения колоректального рака в повседневной практической работе лечебных учреждений используются достаточно редко.

Диагностика рака прямой кишки

В отличие от рака ободочной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых «рутинных» методов: при наличии характерных жалоб и анамнеза заболевания проводится пальцевое, эндоскопическое, рентгенологическое исследование прямой кишки, морфологическое исследование материала полученного при биопсии опухоли.

Начиная с середины 70-х годов, ведутся активный поиск и внедрение в практику определения уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови больного. Наиболее известным маркером рака толстой кишки является раковоэмбриональный антиген (РЭА). Повышение уровня РЭА отмечается в запущенных стадиях опухолевого процесса. Высокий уровень маркера часто выявляется при метастазах в печени, реже — при локальном раке. Повышение уровня РЭА в плазме больного более чем в 2 раза по сравнению с исходным (послеоперационным) или показатель 10 нг/мл может считаться сигналом тревоги и требует углубленного обследования с целью выявления рецидива. Другой широко определяемый маркер — СА-19-9 — имеет при раке толстой кишки прогностическое значение. Если его уровень превышает 37 нг/мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми больными, у которых этот показатель отрицательный или более низкий.

При ректальном пальцевом исследовании можно выявить опухоль у 80% больных.

Пальцевое исследование у каждого больного должно быть дополнено ректоскопией. С ее помощью удается обследовать участок кишки длинной 30 см, это позволяет обнаружить опухоли, недоступные пальцевому исследованию, а также во всех случаях определить размеры опухоли по периметру кишки, степень сужения просвета, расстояние до нижней границы опухоли, что является крайне важным моментом для выбора объема оперативного вмешательства.

Ректоскопия, хотя и является основным методом диагностики рака прямой кишки, не позволяет судить о степени прорастания опухоли, а в случаях стеноза и о протяженности опухолевого поражения. Кроме того, необходимо помнить, что синхронный рак прямой и ободочной кишки не редкость, встречается у 1,5–2% пациентов, поэтому у всех больных раком прямой кишки должны быть обследованы все отделы толстой кишки для исключения второго рака и других патологических изменений в ободочной кишке. Для этой цели пригодны как колоноскопия, так и ирригоскопия. Это не конкурирующие, а взаимодополняющие методы.

Современные возможности компьютерной техники позволяют в настоящее время провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной компьютерно-томографической (КТ) колоноскопии. Все вышеизложенные методы позволяют судить о степени местного распространения опухоли либо субъективно (пальцевое исследование) на основании собственного опыта, либо косвенно.

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах, применяют дополнительные методы исследования (трансабдоминальная ультразвуковая томография, компьютерная томография, лимфография, магниторезонансная томография, лапароскопия, пневмопельвиоскопия), информационная ценность которых различна. Одним из самых информативных методов определения глубины опухолевой инвазии стенки кишки и поражения регионарных лимфатических узлов является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Метод позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что невозможно сделать при использовании компьютерной томографии, а также может успешно применяться для определения распространенности первичной опухоли.

Принципы лечения

Лечение рака ободочной кишки преимущественно хирургическое. При значительном распространении заболевания может быть показана послеоперационная химиотерапия.

При раке прямой кишки предоперационная лучевая терапия в большинстве случаев является обязательным компонентом комбинированного лечения. Желательно проведение её на фоне радиосенсибилизирующих факторов. Наилучшие результаты были достигнуты при использовании метода лечения, называемого полирадиомодификацией. Данный метод также позволяет выполнить сфинктеросохраняющие операции у подавляющего большинства больных даже при низких локализациях опухоли.

Рак анального канала является сравнительно редким заболеванием, однако его лечение на ранних стадиях может обойтись проведением химиолучевой терапии без оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение

Лечение рака ободочной кишки

Основные требования к проведению оперативного лечения опухоли толстого кишечника:

  • Радикализм,
  • Абластичность,
  • Асептичность,
  • Восстановление прохождения кишечного содержимого.

Очень важно отметить, что результат хирургического лечения рака толстой кишки зависит во многом и от того, как больной подготовлен к операции.

Подготовка к операции на толстом кишечнике заключается в том, чтобы полностью очистить кишку от содержимого, тем самым максимально снизить риск развития инфекции в области анастомоза и предотвратить такое его осложнение, как несостоятельность анастомоза. Для этого обычно назначается бесшлаковая диета, очистительные клизмы, а также слабительные препараты в течение 5 дней до хирургического вмешательства. Сегодня все чаще для очистки кишечника перед операцией прибегают к ортоградному промыванию всего ЖКТ.

Абластичность — это принцип оперативных вмешательств при онкологической патологии, когда врач старается максимально избегать манипуляций непосредственно в зоне самой опухоли, а также ранняя перевязка кровеносных сосудов, питающих область опухоли. Это все делается для того, что снизить максимально риск переноса раковых клеток во время операции на другие ткани и органы брюшной полости.

Радикализм операции — это принцип проведения вмешательства в таком объеме, который обеспечивает полное удаление как самой раковой опухоли, так и области метастазирования ее.

По своему объему хирургические вмешательства при раке толстой кишки делятся на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные. Объем типичных операций при раке толстой кишки заключается в удалении опухоли в соответствии с данной ее локализацией и стадией. Например, при определенной стадии рака проводится резекция части кишки, а при другой, уже более высокой — удаление половины толстой кишки (гемиколэктомия). При комбинированных вмешательствах помимо толстой кишки удалению подлежать и другие органы (или их часть), если опухоль прорастает в них. Расширенные резекции проводятся по поводу распространения опухоли кишки или при наличии других опухолей. При сочетанных операциях наряду с резекцией толстой кишки проводится удаление и других органов по поводу сопутствующих заболеваний (например, желчный пузырь, яичник). Хирургическое лечение также может быть и паллиативным, то есть проводиться не с целью радикального удаления опухоли, а для того, чтобы облегчить состояние больного. Обычно в этом случае при невозможности удаления опухоли (например, при прорастании ее в важные органы и ткани) она остается на месте, а толстая кишка выводится через колостому на брюшную стенку.

Объем оперативного вмешательства при раке ободочной кишки зависит от стадии и степени распространения опухоли. В одних случаях хирург может ограничится резекцией сигмовидной кишки (дистального отдела ободочной кишки), в других же приходится удалять почти всю толстую кишку (субтотальная резекция).

Среди операций на толстой кишке по поводу рака можно отметить следующие:

  • дистальные резекции сигмовидной кишки,
  • сегментарная резекция сигмовидной кишки,
  • левосторонняя гемиколэктомия,
  • резекция поперечной ободочной кишки,
  • правосторонняя гемиколэктомия,
  • субтотальная резекция ободочной кишки.

Расширенные операции проводятся в случае выявления метастазов в регионарных лимфоузлах во время операции.

После резекции ободочной кишки свободные концы кишки соединятся между собой — формируется анастомоз. Для этого важно соблюдение трех условий: адекватная подготовка толстой кишки, отсутствие натяжение узлов в месте формирования анастомоза и хорошее кровоснабжение стенки кишки в месте, где хирург хочет ее сшить.

В случае, когда операция по поводу опухоли кишки проводится неотложно, например, при острой кишечной непроходимости, вмешательство проводится в два этапа. Это связано с тем, что такая кишка в этих случаях, конечно, неподготовленная, и выполнение обычной операции обязательно сопровождается несостоятельностью анастомоза. Иными словами, такое соединение кишки просто «разваливается», что приводит к загрязнению и инфицированию брюшной полости, а это, в свою очередь чревато перитонитом. Обычно при этом на первом этапе проводится удаление опухоли, а кишка выводится на брюшную стенку — создается т.н колостома.
На втором этапе, который проводится уже через несколько месяцев, проводится формирование анастомоза (в среднем 2-5 месяцев).

Справка IMA
Группа колоректальных хирургов Больницы национального университета, возглавляемая Заведющим колоректальной клиникой профессором Чарльзом Сангом Би-Шиу, проводит следующие виды минимально-инвазивных операций с использованием хирургической робот-системы «da Vinci» по поводу колоректального рака:

  • передняя резекция прямой кишки
  • низкая передняя резекция прямой кишки
  • брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки
  • правосторонняя гемиколэктомия

Выполнение операции с применением хирургической робот-системы «da Vinci» дает следующие преимущества:

  • минимальная кровопотеря;
  • меньший риск инфицирования раны;
  • cнижение тяжести лечения;
  • уменьшение сроков госпитализации и реабилитации;
  • минимальная болезненность в раннем послеоперационном периоде.

Лечение рака прямой кишки

Более половины случаев заболевания колоректальным раком приходится на рак прямой кишки. Клинически опухоли этой локализации начинают проявляться раньше по сравнению с другими злокачественными образованиями толстой кишки. Обычно наиболее ранним симптомом является появление алой крови в стуле. Своевременная диагностика позволяет в полном объёме провести комплексное лечение, что значительно повышает уровень безрецидивной выживаемости.

Чисто хирургическим методом возможно вылечить только рак прямой кишки в наиболее ранних стадиях. Для большинства операбельных опухолей прямой кишки золотым стандартом лечения является проведение предоперационной лучевой терапии. Для усиления эффекта облучения целесообразно сочетать лучевое лечение с проведением локальной СВЧ-гипертермии и приёмом некоторых химиопрепаратов в радиосенсибилизирующих дозах. Правильное проведение комбинированного лечения рака прямой кишки позволяет минимизировать риск развития местных рецидивов. Современным высокоэффективным методов в лечении рака прямой кишки является применение методики полирадиомодификации на предоперационном этапе.

Основным принципом хирургического лечения, позволяющим значительно повысить его радикальность, является полное удаление мезоректума, т.е. удаление прямой кишки в едином блоке со всей окружающей её жировой клетчаткой. Такие операции технически трудны, сравнительно недавно вошли в широкую хирургическую практику и проводятся только в высокоспециализированных центрах.

Лечение местно-распространённого рака прямой кишки (т.е. рака прямой кишки с распространением на соседние органы) представляет отдельную проблему в онкоколопроктологии. Обычно это опухоли больших размеров с угрозой обтурации просвета кишки и риском развития механической кишечной непроходимости. Обязательным является проведение точного КТ или МРТ-исследования для определения истинной распространённости опухоли.

Если хирург-онколог считает опухоль удалимой и отсутствует непосредственная угроза развития кишечной непроходимости, то до операции целесообразно проведение комбинированной химиолучевой терапии по расширенной схеме.

Лучевая терапия в таком случае длится обычно 4 недели с последующим перерывом в течение ещё 4 недель до проведения операции. В случае наличия угрозы развития кишечной непроходимости, возможно рассмотреть тактику лечения с предварительным наложением так называемой превентивной колостомы без удаления первичной опухоли, а операцию с удалением рака провести только после курса химиолучевой терапии. Таким образом, пациенту приходится подвергаться дополнительной операции, однако проведение предварительной химиолучевой терапии значительно повышает радикализм последующего хирургического лечения.
При раке прямой кишки проводятся следующие основные виды операций:

Чрезбрюшная резекция прямой кишки. Такую операцию технически возможно провести только при раке ректосигмоидного, верхнеампуллярного и некоторых опухолях среднеампуллярного отдела прямой кишки. Это сфинктеросохраняющая операция, при которой участок кишки с опухолью удаляется, а оставшиеся участки кишки напрямую соединяются аппаратным анастомозом. Операция обладает наилучшими функциональными результатами, однако очень часто её не удаётся провести из-за анатомических особенностей пациента или больших размеров первичной опухоли.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Наиболее распространённая и принятая в настоящее время среди хирургов-онкологов операция. Она с одной стороны позволяет полностью радикально удалить любую операбельную опухоль прямой кишки без ущерба онкологическому радикализму и с проведением полного удаления мезоректума (жировой клетчатки, окружающей прямую кишку), а с другой позволяет частично сохранить сфинктерный аппарат и не требует наложения колостомы. При данной операции прямая кишка удаляется полностью, но оставляется сфинктерный аппарат, к которому подшивается низведённый участок сигмовидной кишки. В течение года после операции у большинства пациентов нормализуется функция удержания каловых масс. При отсутствии восстановления этой функции проведение микроклизм 2 раза в сутки позволяет контролировать пассаж кишечного содержимого. По степени радикальности и эффективности данная операция ничем не уступает брюшно-промежностой экстирпации с выведением постоянной колостомы.

Брюшно-промежностная экстирпация. Проводится в том же объёме, что и брюшно-анальная резекция, но с полным удалением сфинктерного аппарата. Такая операция проводится в случае наличия поражения сфинктерного аппарата или наличия анатомических особенностей пациента, которые не позволяют проведение брюшно-анальной резекции и низведение сигмовидной кишки.

При больших размерах опухоли или при наличии поражения регионарных лимфоузлов даже при условии полного хирургического удаления заболевания рекомендуется консультация химиотерапевта и проведение в послеоперационном периоде профилактической химиотерапии для снижения риска рецидива опухоли.

Химиотерапия

Циркулирующие в крови опухолевые клетки, по данным исследования, обнаружены у 40% больных КРР, а микрометастазы в костный мозг — у 39% больных I–II стадии рака ободочной кишки. Это является обоснованием необходимости использования послеоперационного (адъювантного) лечения (химиотерапия ± лучевая терапия) после радикальных хирургических операций с целью улучшения безрецидивной выживаемости больных и отдаленных результатов лечения.

В течение 40 лет 5-фторурацил оставался единственным препаратом с доказанной эффективностью при колоректальном раке. Биохимическая модуляция 5-фторурацила с помощью лейковорина позволяет повысить его противоопухолевый эффект, и теперь чаще всего используется комбинация 5-ФУ/Лв.

В 90-е годы вошли в практику препараты для перорального применения, основанные на принципе поддержания постоянного уровня 5-ФУ в плазме крови (УФТ), и в опухоли (кселода или капецитабин), а также томудекс (ралтитраксид).

Во второй половине 90-х годов препарат кампто (иринотекан) оказался эффективным в качесвте второй линии химиотерапии убольных, устойчивых к 5-фторурацилу, а исследования последнего времени показали преимущества его комбинации с 5-ФУ и Лв и целесообразность использования в качестве первой линии химиотерапии. Почти одновременно клинические испытания оксалиплатина показали его эффективность при колоректальном раке.

Таким образом, реально в арсенал протиопухолевых препаратов, активных при колоректальном раке, входят 5-фторурацил+лейковорин, томудекс (ралтитриксид), Кампто (иринотекан), элоксатин (оксалиплатин) и препараты для перорального применения фторафур, UFT и кселода (капецитабин). Эти препараты используются как в монохимиотерапии, так и в различных комбинациях. Соответственно с расширением возможностей химиотерапии усложняется проблема выбора оптимального терапевтического режима для конкретного больного.

Химиотерапия по поводу колоректального рака обычно малотоксична, не вызывает облысения, полноценно выводится из организма. К наиболее частым побочным эффектам относится тошнота, рвота, жидкий стул и шелушение кожи на ладонях и ступнях. Однако все эти побочные эффекты хорошо поддаются медикаментозной коррекции и стабильно проходят при прекращении химиотерапевтического лечения.

Лучевая терапия

Предоперационная (неоадъювантная) лучевая

Предоперационная (неоадъювантная) лучевая терапия является обязательным компонентом лечения для большинства локализованных опухолей прямой кишки и позволяет значительно улучшить результаты лечения. При правильном проведении предоперационной лучевой терапии практически исключается вероятность развития местных рецидивов.

Лучевая терапия должна проводиться только в специализированных учреждениях после проведения совместной консультации хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. Схемы лечения, выбор методов усиления лучевого воздействия и проведение сопутствующей терапии зачастую выбираются индивидуально для каждого пациента и требуют тщательного предварительного обсуждения многопрофильной группой специалистов.Для повышения эффективности лучевого лечения применяются модификаторы в виде гипертермии, сопутствующей химиотерапии и вдыхания гипоксических газовых смесей. Длительность лучевого лечения в зависимости от его целей длится от 1 до 4 недель. Проведение лучевого лечения может быть связано с развитием некоторых специфических осложнений, однако его лечебный эффект гораздо более значим.

При раке прямой кишки и анального канала лучевая терапия проводится на область малого таза (при раке анального канала дополнительно облучаются паховые лимфатические узлы). В 80% случаев проведение предоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения по поводу рака прямой кишки не вызывает каких-либо побочных реакций и хорошо переносится пациентами. Облучению подвергается не весь организм, но только узкая область, в которой локализовано заболевание. Соответственно и нежелательные реакции связаны только с воздействием на поражённый орган. Побочные эффекты обычно развиваются только при проведении длительных курсов облучения по поводу рецидивов заболевания, местно-распространённых опухолей и рака анального канала. Наиболее частыми осложнениями при облучении малого таза являются развитие энтерита (появление жидкого стула, спастические боли по всей поверхности живота), цистита (учащённое мочеиспускание, рези при мочеиспускании), кожные реакции, падение показателей крови, лучевое повреждение слизистых органов малого таза. Однако данные осложнения хорошо поддаются корригирующей терапии.

Послеоперационная (адъювантная лучевая терапия)

Для больных раком прямой кишки используется адъювантно химиотерапия и лучевая терапия. Преимущество комбинированного метода лечения было показано в исследовании.

Режим облучения, оптимальное время проведения облучения, режим химиотерапии играют большую роль, т.к. при сочетании двух методов лечения усиливаются токсические проявления.

Обычно совместно с лучевой терапией используется струйное введение 5-фторурацила или комбинации 5-фторурацила с лейковорином. В настоящее время при раке прямой кишки проводятся исследования по сравнению длительных инфузий 5-фторурацила и комбинации фторурацил/лейковорин во время лучевой терапии, а также изучается возможность использования инфузий 5-фторурацила периоперационно.

Полирадиомодификация

Полирадиомодификация — современный эффективный метод комбинированного лечения рака прямой кишки, который может применяться как при небольших локализованных опухолях, так и при местнораспространённом заболевании.
Применение данной схемы лечения позволяет значительно снизить количество рецидивов заболевания, а также расширить показания к проведениюсфинктеросохраняющих операций.

Суть метода в проведении предоперационного лучевого лечения на фоне использования нескольких разнонаправленных модификаторов. При полирадиомодификации в качестве радиомодификаторов используются локальная СВЧ-гипертермия, метронидазол в составе композитной смеси, химиопрепараты кселода и элоксатин. В последующем проводится хирургическое лечение, характер которого зависит от локализации опухоли, степени её уменьшения после предоперационного лечения, а также стадии опухолевого процесса.

Проведение предоперационной лучевой терапии — стандарт лечения рака прямой кишки, позволивший значительно улучшить результаты лечения со времени начала его применения. Однако в определённом проценте случаев развития рецидива заболевания избежать не удавалось. Применение полирадиомодификации направлено на усиление воздействия предоперационной лучевой терапии без повышения токсичности лечения.

В программу лечения с использованием полирадиомодификации входят следующие компоненты:

Лучевая терапия

Проводится в течение 1 недели при локализованном заболевании и в течение месяца при распространённом процессе. Используются крупные фракции для преодоления резистентности опухолевых клеток.

Метронидазол в составе композитной смеси — электроноакцепторное соединение, вводится эндоректально. Метронидазол — мощное радиомодифицирующее вещество, применение которого в клинической практике раньше было ограничено его высокой токсичностью и невозможностью длительное время поддерживать необходимую концентрацию препарата в опухоли. Благодаря адресному подведению препарата в прямую кишку, специалиному составу смеси наблюдается очень небольшое количество системных побочных эффекто, при этом необходимая концентрация метронидазола в опухоли поддерживается длительное время. Смесь вводится дважды в течение курса лечения через мироклизму. Пациент удерживает её в течение 5 часов, параллельно назначаются капельницы с целью снизить выраженность побочных реакций (наиболее часто отмечаются головокружение, тошнота).

Локальная СВЧ-гипертермия — местное нагревание опухоли специальным аппаратом до температуры 42,5–43°С.Прогревание может осуществляться как непосредственно в зоне опухоли введением прибора в прямую кишку, так и чрезкожно посредством устанавливаемых на область крестца пластин. Данный метод позволяет значительно повысить эффективность лечения и не имеет побочных эффектов. Гипертермия воздействует как путём непосредственного повреждения опухолевых клеток, так и путём опосредованного усиления их чувствительности к лучевой терапии.

Капецитабин — является химиопрепаратом для перорального применения. В схеме полирадиомодификации она используется в редуцированной дозе, благодаря чему имеет мало побочных эффектов. Непосредственно воздействует на опухоль и повышает её радиочувствительность.

Оксалиплатин — химиопрепрат, производное платины, вводится внутривенно. Применяется для лечения местнораспространённых форм рака прямой кишки.

Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. На начальных стадиях опухоли 5-летняя выживаемость может достигать 90%. Чем выше стадия рака, тем хуже дальнейший прогноз заболевания. При поражении раком лимфатических узлов 5-летняя выживаемость обычно менее 50%.

При раке прямой кишки прогноз заболевания хуже.

До 85% рецидивов рака выявляется в течение первых двух лет после хирургического лечения.

Рак кишечника это злокачественная опухоль слизистой оболочки кишки. Рак способен развиться в любом отделе кишечника, наиболее часто заболевание поражает толстый кишечник. Рак кишечника весьма распространен, но при этом не останавливается, а скорее всего наоборот, неуклонно продолжает набирать темпы распространенности.

Колоректальный рак: статистика его распространенности

В медицине часто слышен термин «колоректальный рак», что это такое? Это скорее общее название опухоли разных секций толстой кишки и прямой кишки. Среди многих онкологических заболеваний данная патология остается не до конца распознанной и навеянной страхами больных. При помощи раннего диагностирования КРР на 93% предотвращается развитие болезни.

Колоректальный рак, статистика говорит о том, что в развитых странах люди намного чаще сталкиваются с этим видом заболевания, нежели с другими видами онкологии. Самые высокий коэффициент болезни встречается в Австралии, Северной Америке, Новой Зеландии и странах СНГ, а самый низкий — в Африке и Южной Азии. Такие географические отличия определены уровнем воздействия обстоятельств риска КРР — ограниченный режим питания, вредные привычки, экология.

В России колоректальный рак считается одним из популярных заболеваний. Среди мужского и женского полов, рак кишечника занимает 3-е место после рака легких и желудка и после рака груди и меланомы. Опасным звонком считается большой коэффициент смертельного исхода на первом году жизни после диагностирования заболевания. Это охарактеризовано тем, что при первом обращении к доктору больные имеют неизлечимую форму рака, которую нельзя вылечить хирургическим путем.

Что вызывает рак?

Главными факторами появления опухоли в кишечнике считаются:

  1. генетическая предрасположенность;
  2. употребление в огромных количествах красного мяса;
  3. распитие алкоголя;
  4. курение;
  5. сидячий образ жизни;
  6. нехватка свежих фруктов и овощей, злаковых культур.

Каждая из этих причин приводит к возникновению полипов и колоректального рака. Если люди питаются пищей, в которой нет клетчатки, но есть животный белок, жир и рафинированные углеводы, риск получить опухоль в кишечнике высок. Лишний вес в два раза провоцирует возможность заболевания. Регулярный прием спиртных напитков и курение могут стать причиной, которая повышает возможность столкнуться с полипозом толстого кишечника и рака кишки.

Симптомы и признаки колоректального рака

Колоректальный рак, проявляется медленно, и должно пройти определенное время, чтобы были выявлены первые симптомы. Если вы подозреваете у себя или близкого колоректальный рак, симптомы зависят от зоны локации опухоли, вида и стадии распространения, также от осложнений. Отличительной чертой данного заболевания считается то, что он появляется слишком поздно, когда лечение, увы, не приносит положительных результатов. Больной не видит, не ощущает у себя опухоль. И только когда она доходит до внушительного размера и начинает расти в близлежащие органы или рождает метастазы, больной чувствует жжение, боль, наблюдается присутствие крови в стуле.

Первый отдел толстой кишки обладает большим размером, тонкой стенкой и жидкостью, поэтому закупоривание пространства кишки происходит в последний момент. Чаще всего больные страдают от тяжести в желудке, расстройствами, болью в печени и поджелудочной железе. Повышается утомляемость, утром появляется слабость из-за анемии. Иногда опухоль имеет большие размеры, что позволяет докторам нащупать ее через брюшную стенку перед возникновением других симптомов.

При раке прямой кишки главной причиной становится кровотечение при попытке сходить в туалет. Может появиться ложное ощущение опорожнения кишечника. При дефекации отмечается боль. Во многих ситуациях еще до возникновения симптомов больные могут найти причины метастатического поражения — появление опухоли в других органах.

На ранней стадии больной ощущает анемию, слабость, иногда повышается температура. Такие признаки подразумевают собой проявление многих болезней, их возникновение является причиной для обращения к доктору.

Стадии колоректальный рак

Этапы развития рака в кишечнике

  • ранняя стадия или стадия 0 — новообразование не выходит за черту своей пластины. Выживаемость на данном этапе составляет 99%;
  • 1 стадия колоректального рака — опухоль находится на стенке кишки и не распространяется дальше за черту подслизистой или мышечной оболочки. Выживаемость достаточно высокая и составляет 90%;
  • 2 стадия — новообразование выходит за черту стенки кишки и соединяется с висцеральной брюшиной или соседними органами. Другие органы не поражаются. Прогноз выживаемости составляет от 60% до 70%;
  • 3 стадия — раковые клетки проникают в лимфатические узлы. Статистика выживаемости ухудшается и составляет — от 20% до 55%;
  • 4 стадия колоректального рака — раковые клетки проникают в другие органы организма и лимфоузлы. Имея данную стадию заболевания, вероятность выживания, составляет 5%.

На ранней стадии у больного заметна кровь на момент дефекации, появляются боли в животе, чаще в боковых отделах или в заднем проходе. Такие боли могут быть распирающими, ноющими. Исчезают после дефекации. Также боль утихает после использования теплой грелки и лекарств, которые ускоряют обмен веществ.

На последней стадии появляется опухолевое отравление, которое отличается стадиями заболевания, состояния здоровья больного, размера новообразования, присутствие соответствующего нарушения. Больной теряет в весе, появляется заторможенность психики, повышается температура, увеличивается потоотделение. Больной подвергается различным инфекционным заболеваниям.

Чтобы выявить стадию болезни, нужно сделать анализ на колоректальный рак. Обычно это общий анализ крови — он нужен для обнаружения анемии, которая имеет отношение к продолжительному кровотечению из новообразования в кишечнике.

Виды колоректального рака:

  • Аденокарцинома. Это самая популярная форма рака кишечника. Ее можно диагностировать в 80% случаях. Прорастает из железистой ткани. Такой вид рака встречается у людей старше 50 лет. Чем ниже уровень дифференцировки, тем опаснее заболевание и хуже прогноз.
  • Перстневидно-клеточный вид. Данная форма встречается у 4% людей. Рак получил такое название из-за внешнего вида. Если опухолевую клетку рассмотреть под прибором, то будет виден в центре клетки просвет, а на краях узкий ободок с ядром. Он как будто напоминает кольцо с большим камнем. Такая форма рака кишечника обладает смертельным исходом. В первые несколько лет больные умирают.
  • Солидный рак кишечника. Встречается крайне редко, прорастает из железистой ткани. Такая форма состоит из низкодифференцированных клеток, которые выглядят в виде пластинок.
  • Скир — данный тип рака редко встречается. В ней находится минимальное число клеток и много межклеточной жидкости.
  • Плоскоклеточный рак. Это третий вид опухоли кишечника, который склонен к появлению ранних метастазов. Его можно обнаружить в нижней части кишечника в месте анального отверстия.
  • Меланома. Опухоль появляется из пигментных клеток, которые называются меланоцитами. Находится в зоне анального отверстия.

Скрининг и диагностика колоректального рака

Если у больного обнаружены перечисленные жалобы или он относится к категории большого риска по заболеванию раком кишки. Самым действенным способом раннего диагностирования считается колоноскопия — специальное обследование слизистой, прямой, толстой кишки.

Колоноскопия проводится в специальных клиниках или медицинских центрах. Перед процедурой больного кладут на койку на бок. Врач делает больному наркоз и использует специальный колоноскоп — длинную и тонкую трубку, на конце которой маленькая лампочка и камера. При данном исследовании все полипы устраняются или берутся кусочки на гистологию.

Если новообразование невозможно удалить, доктор назначит операцию, но перед этим нужно пройти тест на колоректальный рак, который включает в себя:

  1. анализ кала;
  2. гибкую сигмоидоскипию;
  3. фиброколоноскопию;
  4. ирригоскопию — при помощи клизмы вводится специальное вещество, чтобы можно было при рентгене увидеть степень поражения.

Как только был обнаружен рак, больным нужно пройти компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки, чтобы выявить метастазы. Также нужно пройти лабораторное исследование, чтобы оценить уровень анемии.

У 80% больных с таким диагнозом намечается высокий рост раково-эмбрионального антигена сыворотки и онкомаркера. В дальнейшем полезно производить мониторинг РЭА и СА19.9, чтобы диагностировать рецидив рака. Также важно сделать анализ на скрининг колоректального рака.

Для многих людей старше 50 лет скрининг колоректального рака считается колоноскопией. Если есть полипы или другое новообразование в толстой кишке, тогда нужно каждый год проходить обследование.

Самым главным и простым способом диагностирования рака кишечника является пальцевой осмотр кишки. Самой большой и частой ошибкой считается игнорирование данного способа. Даже если есть подозрения на геморрой, требуется пальцевой осмотр, при помощи которого можно поставить точный диагноз.

Данное исследование осуществляется в положении лежа больного с подтянутыми книзу коленями. Если невозможность прощупать опухоль, больного осматривают в состоянии сидя на корточках.

При помощи рентгеновского обследования можно обнаружить общую картину рака кишки. После анализа клинических признаков, получения анализов кала и крови ставится окончательный диагноз. Чтобы исключить метастазирование в печень, назначается УЗИ.

Лечение колоректального рака

Операция при колоректальном раке

Какое лечение колоректального рака существует? Эффективный способ увеличить продолжительность жизни больного — хирургическое вмешательство. Операция колоректального рака проводится у 80% больных без метастазирования. Операция состоит в устранении части кишки с новообразованием с дальнейшим связыванием концов кишки. При раке время операционного процесса зависит от того, в каком месте находится опухоль. Если требуется полностью устранить прямую кишку, создается специальная дырка в передней брюшной стене для выхода кишки, через которую содержимое органа выходит в калоприемник. Благодаря уникальному прорыву медицины, все отрицательные последствия данной операции сводятся к нулю.

Если обнаружены метастазы в печени, требуется устранение определенного их количества, чтобы в дальнейшем осуществить хирургическое мероприятие. Такая операция проводится, если была осуществлена резекция начальной опухоли. Люди живут после операции на протяжении 5 лет, и выживаемость составляет от 5 до 20%. После операции больному назначается химиотерапия при колоректальном раке.

Лечение лучевой терапией

Лучевая терапия в большей степени уменьшает возможность рецидива заболевания и увеличивает максимальную эффективность рака. Все зависит от ситуации, доктор может прописать процедуру до хирургического мероприятия, чтобы остановить рост опухоли, на момент операции, чтобы устранить риск размножения опухолевых клеток, или после хирургического вмешательства, чтобы уменьшить повторное возникновение болезни.

Лечение химиотерапией

Химиотерапия способна увеличить максимальную эффективность лечения. Врач определяет оптимальное содержание и количество препаратов для химиотерапии.

Применяются такие лекарства, как:

Лечение метастатического колоректального рака

Если больному поставили диагноз метастатический колоректальный рак, выживаемость составляет до 1 года. Метастатический рак относится к группе заболевания, которые невозможно вылечить.

В этом случае назначается комплексное лечение, в которое входит:

  • удаление части кишечника;
  • устранение метастазов;
  • назначается курс лучевой терапии;
  • назначается курс химиотерапии;
  • назначается иммунотерапия — способ стимуляции иммунной системы, который помогает бороться с раковыми клетками при помощи препаратов.

Метастазы при колоректальном раке

Обычно при раке кишки опухоль дает метастазы в печень. Это случается из-за особенных черт гемодинамики в данном органе. Главной работой печени в организме является детоксикация, поэтому данный орган обладает особенной системой активного кровотока: кровь попадает в печень не только по аорте, но и через воротную вену. За минуту через печень протекает до 1,5 литров крови, и большая ее половина проникает через воротную вену от кишечника. Потом в синусоидах печени кровообращение замедляет темп, венозная и артериальная кровь встречаются друг с другом, проникая в центральную печеночную вену и нижнюю полую вену. Тем самым создается хорошая среда для возникновения раковых клеток.

Метастазы колоректального рака попадают в лимфоузлы брыжейки и по кишке тазовой клетчатке; затем подвергаются лимфоузлы по ходу аорты. Гематогенные метастазы появляются в печени. Также замечено метастазирование в кости. Если опухоль находится глубоко в анальном отверстии, поражаются паховые лимфоузлы, и тогда операция подразумевает собой устранение этих лимфоузлов.

Симптомы метастазов в печень:

  1. больной чувствует постоянную слабость, снижается работоспособность;
  2. снижение массы тела. Развивается синдром кахексии;
  3. потеря аппетита, рвота;
  4. кожа становится землистого цвета и на коже образуются сосудистые звездочки;
  5. больной ощущает тяжесть в животе, распирающую боль;
  6. высокая температура, развитие тахикардии;
  7. наружные вены живота расширяются;
  8. может появиться желтуха;
  9. кишечник плохо работает.

Опасность метастазирования в печень

Метастазы мешают нормальной работе печени, которая, кроме отравления, вырабатывает много сложных биохимических реакций, среди которых является выработка глюкозы, чтобы снабдить ею организм. Метастазы в печени снижают общее здоровье, появляются сильнейшие боли, снятие которых возможно только при помощи обезболивающих.

Профилактика колоректального рака

Люди, у которых диагностировали полипы, полипоз кишки, хронические воспаления прямой кишки, обязаны наблюдаться у врачей-проктологов один раз в год. Главная профилактика колоректального рака — диета и правильное и полезное питание. Необходимо снизить количество мяса и применять щадящие методы борьбы с запорами: клизма, растительные препараты.

Колоректальный рак: прогноз

Люди, которые столкнулись с колоректальным раком, имеют весьма неутешительный прогноз. Выживаемость в течение 5 лет с гиперплазией лимфоидной ткани составляет 70% и 56% тех. Показатели 5-ей выживаемости одинаковы, как для рака толстого кишечника, так и для рака тонкой кишки. Если у человека 1 стадия рака, выживаемость составляет 80%, 2 стадия — 60%, 3 — 40%, а на последней стадии выживаемость составляет менее 5%. Статистика представляет довольно неутешительные цифры. Связано это с поздним диагностированием заболевания. Поэтому, будьте бдительны к своему здоровью, чаще посещайте квалифицированных докторов в профилактических целях, не злоупотребляйте спиртными напитками и табакокурением, не игнорируйте причины развития раковых заболеваний, так как выше здоровье в ваших руках.

Информативное видео на тему: колоректальный рак или рак толстой кишки

На сколько статья была для вас полезна?

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Колоректальный рак зани­мает ведущую позицию в структуре онкозаболеваемости в странах Европы и США в последние де­сятилетия, однако смертность удалось снизить с 90-х годов до 40%.

В Восточной Европе распространенность колоректального рака средняя, а среди насе­ления Африки и Азии отмечается низкая заболеваемость. Показатели частоты рака ободочной кишки и прямой кишки коррелируют. Муж­чины подвержены этому заболеванию несколько больше, особенно раку прямой кишки. В странах СНГ почти повсеместно наблюдается повышение частоты встречаемости этого вида злокачественной опу­холи. В России ежегодно регистрируется 16 и 13 новых случаев рака ободочной кишки и прямой кишки соответственно на каждые 100 тысяч населения. Запущенные случаи составляют более 60%.

Причины колоректального рака

Эпидемиологическими исследованиями в большинстве разви­тых стран установлена тесная корреляционная связь увеличения за­болеваемости колоректальным раком с тремя основными факторами:

  • увеличением употребления в пищу животных жиров и белков;
  • снижением употребления в пищу волокнистой клетчатки. Чрезмерная очистка углеводов ведет к снижению невсасываемой целлюлозы, являющейся своего рода адсор­бентом для экзогенных и эндогенных канцерогенов; удлиня­ется время пассажа по кишечнику;
  • менее подвижным образом жизни современного человека, что также ведет к замедлению пассажа по кишечнику.

Патогенетическая цепь представляется логичной: повышенное потребление жиров и белков влияет на состав кишечной флоры, образуя при этом канцерогенные и коканцерогенные соединения, рафинированные углеводы, при этом создаются условия для контак­та канцерогенных агентов со слизистой при замедленном пассаже по кишечнику и уменьшении объема кала.

Вместе с тем для коренных жителей Средней Азии и Казахстана мясные продукты являются доминирующими в рационе питания, однако до последнего времени повышенной частоты рака этих ло­кализаций там не наблюдалось. По-видимому, имеют значение раз­новидности животных белков и жиров.

В последние годы расшифрованы генетические нарушения, яв­ляющиеся причиной наследственного колоректального рака. В 2005 году идентифи­цированы по генетическим изменениям 2-го типа колоректального рака. Оба типа характеризуются генной нестабильнос­тью. В 1-м типе почти всегда мутированы р53 и АРС, и опухоли ло­кализуются в дистальных отделах толстой кишки, во 2-м типе эти мутации редки и опухоли наблюдаются в проксимальных отделах.

Профилактика колоректального рака

Основывается на эпидемиологических и экспериментальных данных некоторые авторы рекомендуют увеличивать потребление волокнистой пищи и овощей, снижая потребление мяса и животных жиров. Начаты исследования на людях по лекарственной профилак­тике трансформации полипов в рак с помощью препаратов салици­ловой кислоты, ингибиторов ангиогенеза и апоптоза.

В ряде стран в районах с высоким риском рака толстой киш­ки организованы массовые скрининговые исследования с про­ведением анализов кала на скрытую кровь и ДНК (гемокульттест, ВМ-колонтест).

Патологическая анатомия колоректального рака

Более 50% случаев колоректального рака локализуются в прямой кишке, 20% — в сигмовидной, тогда как правая половина тол­стой кишки поражается в 15% случаев, поперечная — в 6—8%, нис­ходящая — в 6—7% случаев. Рак анального канала составляет лишь 1%. Рак толстой кишки в большинстве своем возникает из аденом, имеющих чаще ворсинчатое, тубулярное и тубулярно-ворсинчатое строение. В левой половине опухоли чаще представлены в виде язвы с приподнятыми краями, склонные расти по окружности кишки, вызывая ее стеноз.

Опухоли толстой кишки — это обычно аденокарциномы (тубу­лярного или ворсинчатого строения) в виде полиповидных обра­зований значительной массы, состоящие из рыхлой кровоточащей ткани или кратера с плотными краями. В 10% случаев — муцинозная аденокарцинома. Реже — другие формы.

Самой распространенной опухолью червеобразного отростка является карциноидная, реже это аденокарцинома либо доброкаче­ственное мукоцеле. Последняя опухоль может имплантировать по брюшине, рецидивировать и вести себя как злокачественная, пре­вращаясь в псевдомиксому. Рак анального канала в большинстве случаев является эпидермоидным (плоскоклеточным).

Распространение колоректального рака идет путем прорастания слизистой оболочки, мышечного и серозного слоев, затем прямо в окружающие органы и ткани. Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным путям. Рак толстой кишки в боль­шинстве случаев метастазирует в лимфоузлы, расположенные по ходу мезентериальных сосудов и далее в парааортальные лимфоуз­лы. Анальная карцинома чаще метастазирует в паховые лимфоузлы.

По кровотоку метастазирование колоректального рака происходит сначала в печень, а за­тем в легкие и кости. Рак прямой кишки ниже брюшинного покрова обычно распространяется латерально в ткани таза, а затем в легкие.

Скрининг и диагностика колоректального рака

В США, где колоректальный рак является самым распространенным видом рака, разработаны программы скрининга большого числа людей без признаков рака. Поскольку опухоли развиваются из полипов, целью скрининга является обнаружение и удаление их до малигнизации. Даже если произошло перерождение, период удвое­ния опухоли относительно продолжительный и составляет в 620 дней. Мероприятия по раннему выявлению колоректального рака стали приоритетным направлением в онкологии. В странах, где колоноскопия и сигмоидоскопия стала методом скрининга хотя бы раз в жизни в воз­расте старше 50 лет, отмечаются лучшие результаты лечения. Среди обследованного (17%) населения в США заболеваемость сокра­тилась на 20%. Использование более длинных колоноскопов значи­тельно эффективнее. Однако эта процедура в рамках периодическо­го скрининга является трудоемкой.

Для массового скрининга колоректального рака разработаны специальные методы ис­следования на скрытую кровь в кале (гемокульттест, ВМ-колонтест). Пациентов с положительными результатами гемокульттеста целенаправленно обследуют путем проведения сигмоидоскопии и колоноскопии.

Симптомы колоректального рака

Рак рано изъязвляется и регулярно кровоточит, однако при нали­чии полипов в большинстве случаев кровотечение бывает скрытым. Для его обнаружения требуются повторные исследования. Данные ряда авторов свидетельствуют, что ежегодные исследования кала на скрытую кровь в течение нескольких дней позволяют обнаружить рак на ранних стадиях.

Заподозрить опухоль позволяют также данные анамнеза.

Рак, локализующийся в левой половине ободочной кишки, сиг­мовидной кишке и надампулярном отделе прямой кишки, быстро приводит к явлениям кишечной непроходи­мости. Этому способствует инфильтративная или стенозирующая форма роста опухоли. В правой половине преобла­дают экзофитные формы роста.

Экзофитные формы роста опухоли на одной из стенок и жидкое кишечное содержимое редко приводят к обструкции просвета. В то же время экзофитная форма роста опухоли в силу недостаточного питания исходной стенки при несовершенной сосудистой архи­тектонике, не успевающей за ростом опухоли, чаще ведет к ее не­крозу, некроз — к изъязвлению и кровоточивости, присоединению инфекции. Вот почему для рака ампулярного отдела прямой кишки весьма характерным опорным симптомом есть патологические выделения (от кровянистых до слизистых и гной­ных), а для опухоли правой половины ободочной кишки — симптомы интоксикации и анемии, поскольку некротические массы успевают всасываться.

Для рака прямой кишки в ампулярном отделе наряду с кровянистыми вы­делениями во время дефекации характерно ощущение неполного опо­рожнения (в связи с наличием в ампуле экзофитной опухоли), а для рака анального канала — болевые ощущения и «лентообразный» стул. К паранеопластическим признакам колоректального рака относят на­следственные синдромы Пейтц-Эйгерса и Гарднера. Нередко раз­витие опухоли сопровождается воспалительными процессами и сахарным диабетом.

При клиническом обследовании в брюшной полости удается пальпировать опухолевидное образование в проекции того или ино­го участка ободочной кишки. Всегда необходимо проводить паль­цевое исследование прямой кишки. У большинства пациентов с раком прямой кишки удается прощупать опухоль пальцем. Обязательной является также пальпация паховых зон.

Диагностические манипуляции при колоректальном раке:

  • бариевая клизма (ирригоскопия и ирригография) — необходимое исследование для выявления множественных опухолей (обна­руживаются в 20% случаев). Однако небольшие опухоли прямой кишки могут перекрываться (затемняться) большим количе­ством бария, вмещающимся в ампулярном отделе. Диагностика рака слепой кишки нередко также затруднена в связи с дивертикулезом или сопутствующим раком сигмовидной кишки;
  • ректосигмоскопия — обязательная процедура при опухолях ки­шечника, поскольку небольшие опухоли прямой кишки могут остаться невыявленными при бариевой клизме и пальцевом исследовании. Для оценки состояния всей толстой кишки ис­пользуют колоноскопию;
  • другие диагностические манипуляции проводят с целью исклю­чения или подтверждения локального распространения опухо­ли и отдаленных метастазов (рентгеноскопия органов грудной клетки, УЗИ печени, урография, цистоскопия и другие — по показаниям);
  • лабораторные исследования позволяют оценить степень ане­мии и нарушения функции печени. При РОК и РПК часто повышен уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА), определение которого не может служить методом ранней диа­гностики, но является полезным для обнаружения рецидивов до проявления клинических признаков. РЭА часто позитивен при более дифференцированной форме рака и при метастазах в печени.

Лечение колоректального рака

Хирургический метод является основным в лечении колоректального рака и оказывается эффективным у большинства больных. Обычно ре­зецируют сегмент толстой кишки, содержащий опухоль, одним блоком с околокишечной клетчаткой и лимфоузлами, рас­положенными вдоль кровеносных сосудов. Выбор оперативной так­тики и объема вмешательства определяется стадией и локализацией опухоли, кишечной проходимостью, характером осложнений и со­стоянием больного.

При раке слепой или восходящей ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При раке печеночного изгиба ободочной кишки объ­ем резекции расширяется до средней трети поперечноободочной кишки и пересечения правых и средних толстокишечных сосудов.

При раке левой половины ободочной кишки необходима левосто­ронняя гемиколэктомия.

При раке поперечноободочной кишки удаляют всю попе­речную ободочную кишку.

При раке сигмовидной кишки или надампулярного отдела пря­мой кишки выполняют резекцию этих отделов с созданием коло­ректального анастомоза. Если опухоль стенозирует, то предпочтение отдают обструктивной операции типа Гартмана с формированием колостомы.

При раке прямой кишки выполняют два типа радикальных операций: сфинк­теросохраняющие (передняя резекция и брюшно­анальная резекция с низведением сигмовидной кишки) и операции по удалению замыкательного аппарата и наложению сигмостомы (брюшно-промежностная экстирпация).

В некоторых центрах небольшие опухоли прямой кишки успеш­но лечат посредством экономной эндоректальной хирургии или контактной радиотерапии. Эти же методы можно применять в пал­лиативных целях при местно распространенных формах рака или имеющихся противопоказаниях к операции.

При раке ободочной кишки, когда обнаруживается распростра­нение процесса на желудок, другие петли кишечника, брюшную стенку без отдаленных метастазов, оправдано проведение расши­ренных операций. Больным с первоначальной обструкцией, обыч­но в сигмовидной кишке, в первую очередь накладывают колостому, опухоль удаляют сразу или при второй операции, а колостому закры­вают при третьей операции. Пациентам с прободными карцинома­ми выполняется немедленная резекция, часто с наложением прок­симальной колостомы.

Последние исследования показали значимость предоперацион­ного облучения больших опухолей прямой кишки и при локальных рецидивах.

Плоскоклеточные (эпидермоидные) раковые опухоли анально­го канала хорошо поддаются радиотерапии (в сочетании с 5-фторурацилом и митомицином С).

Химиотерапия колоректального рака

До 2000 года химиотерапия 5-фторурацилом с лейковорином оставались стандартом в адъювантной терапии колоректального рака. В последнее время появились новые препараты (оксалиплатин, кселода, томудекс), которые в монорежиме или комбинации оказываются более эффективными . Существенен прогресс в таргетной терапии колоректального рака (авастин, моноклональный ингибитор сосудистого фактора роста).

При изолированных метастазах в печени производится ее хирур­гическая резекция, ангиохирургическая химиоэмболизация.

Полипы обычно удаляют эндоскопически, после чего проводят обязательное гистологическое исследование. Семейный полипоз требует тотальной колонэктомии, при которой нередко оставляют лишь дистальные отделы прямой кишки, с последующей регуляр­ной ректоскопией и электроэксцизией рецидивирующих полипов.

Ворсинчатые полипы необходимо удалять путем полной ре­зекции стенки кишки. Если при гистологическом исследовании устанавливают инвазивный рак, требуется выполнение брюшно­анальной резекции.

Прогноз при колоректальном раке

В целом колоректальный рак менее агрессивен и имеют меньшие темпы удвоения величины опухоли, чем другие злокачественные новообра­зования. Рак правой половины ободочной кишки чаще оказывается операбельным, что обусловливает лучший прогноз. Пятилетняя вы­живаемость после радикальных операций составля­ет более 40%.

При ранних стадиях опухолей анального канала после операции и лучевой терапии прогноз очень хороший.


Реабилитация при колоректальном раке

Хорошая реабилитационная программа помогает пациентам, перенесшим колостомию, вернуться к нормальной жизни. В неко­торых центрах разработаны специальные программы обучения боль­ных уходу за стомой и обеспечения приспособлениями для устране­ния проблем, связанных с отсутствием естественного сфинктера.


Диспансеризация больных с колоректальным раком

После лечения колоректального рака важен диспансерный конт­роль, включающий оценку уровня сывороточного маркера РЭА. Частота появления последующих метахронных полипов или рака является высокой и достигает в целом 15—20%. При полном негативном обследовании колоноскопию достаточно делать каж­дые 2—3 года. Контроль за возможными рецидивами колоректального рака необходим, многие из них могут быть вылечены, даже с метастазами в печень.

Статьи по теме:

Колоректальный рак : 2 комментария

добрый вечер скажите пожалуйста если сделали операцию по удалению рака ободочной кишки может быть рецедив если через 3 месяца появились полипы инвалидность через 3 года могут снять

Source: successmed.ru
admin