Молекулярные маркеры рака почки

Молекулярные маркеры рака почки


Заболеваемость и смертность

Почечно-клеточный рак (ПКР) является в настоящее время одной из наиболее важных проблем оикоурологии в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного злокачественного новообразования.

ПКР занимает 3-е место по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря.

Ежегодно в мире выявляют более 200 тыс. новых случаев почечно-клеточного рака, что составляет 2-3% в структуре онкологической заболеваемости, но показатели существенно различаются в различных странах и регионах.

Наибольшая заболеваемость отмечается в развитых странах Европы и Северной Америки. Так, в странах Европейского союза в 2006 г. было выявлено более 63 тыс. новых случаев ПКР и 27 тыс. больных умерли от этого заболевания. В США прогнозируемое число заболевших почечно-клеточным раком и раком почечной лоханки в 2010 г. оценивалось в 58 240 человек, а ожидаемое число умерших — 13 040 человек.

В то же время в развивающихся странах показатель заболеваемости ПКР не превышает 4 человек на 100 тыс. населения, а в большинстве стран Азии и Африки — 2 человек на 100 тыс. населения. При этом в большинстве стран отмечается ежегодный прирост показателя заболеваемости почечно-клеточным раком в среднем на 1,5-6% в год.

В России в 2009 г. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По темпам прироста онкологической заболеваемости за последние 10 лет в нашей стране ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (33,1%). В 2009 г. от него умерло 8586 человек. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности населения России от злокачественных опухолей почки составили 8, 7 и 3, 7, 8 человек на 100 тыс. населения соответственно.

Показатели заболеваемости и смертности от почечно-клеточного рака остаются на высоком уровне, что связано как с лучшей выявляемостью опухоли почки, так и с тенденцией к старению популяции людей. В настоящее время показатели 5-летней выживаемости с ПКР всех стадий улучшились преимущественно из-за миграции стадии в сторону локализованного почечно-клеточного рака, встречающегося у 60% первичных больных. Несмотря на этот сдвиг, у 25% первичных пациентов по-прежнему диагностируют местно-распространенный ПКР с отдаленными и/или регионарными метастазами.

Классификация

Классификация рака почки представлена в табл. 2.1 и 2.2.

Таблица 2.1. TNM-классификация (2009 г.)

onkurl_t2.1.jpg

Таблица 2.2. TNM-группировка по стадиям

onkurl_t2.2.jpg

Морфология, иммуногистохимия, генетика

Около 90% всех злокачественных новообразований почки составляет почечно-клеточный рак. Он занимает 12-е место по распространенности среди мужчин и 17-е — среди женщин в мире. Большинство случаев почечно-клеточного рака (более 95%) представлены спорадическими карциномами, которые, как правило, развиваются в пожилом возрасте и имеют одностороннюю локализацию. В противоположность спорадическим, наследственные (семейные) опухоли связаны с онкологическими синдромами, при которых развитие новообразований почек обусловлено в первую очередь терминальными наследственными мутациями.

Использование современных методов молекулярной биологии позволяет не только классифицировать различные варианты рака почки — как наследственные, так и спорадические, — но и выделить характерные для них молекулярные нарушения.

В гистологической классификации ВОЗ выделены следующие варианты почечно-клеточной карциномы:

• светлоклеточная почечно-клеточная карцинома 8310/3;
• мультилокулярная светлоклеточная почечно-клеточная карцинома 8310/3;
• папиллярная почечно-клеточная карцинома 8260/3;
• хромофобная почечно-клеточная карцинома 8317/3;

• карцинома из собирательных трубочек Беллини 8319/3;
• медуллярная карцинома почки 8319/3;
• карциномы, обусловленные транслокацией хромосомы Xpll;

• карцинома, связанная с нейробластомой;
• муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома;
• неклассифицируемая почечно-клеточная карцинома 8312/3.

Светлоклеточная карцинома

Злокачественная опухоль с наличием тонкой сосудистой сети, состоящая из клеток со светлой или эозинофильной цитоплазмой. Светло клеточную карциному также называют гипернефромой, опухолью Гравитца. В отношении почечно-клеточных карцином с эозинофильной цитоплазмой и высокой степенью градации ядер много лет применялся термин «зернистоклеточная карцинома».

Часть опухолей с такими морфологическими признаками сейчас относят к светлоклеточному раку (СКР), так как имеются сходные генетические повреждения. Светлоклеточная карцинома составляет 70-75% всех случаев ПКР. Опухоль преимущественно солитарная, расположена в корковом веществе почки. Мультицентричные и/или билатеральные поражения при спорадическом раке составляют менее 5%.

СКР, как правило, имеет форму узла с четкими границами, формированием псевдокапсулы; желтый цвет опухоли обусловлен высоким содержанием липидов и холестерола, характерно наличие кист, очагов некроза и кровоизлияний, кальцинатов. Около 50% светлоклеточных карцином выявляются на 1-й и 2-й стадиях заболевания и менее 5% — на 4-й стадии. Инвазия опухоли в околопочечную клетчатку и/или врастание в почечную вену отмечаются примерно в 45% случаев.

Часто наблюдается сочетание гематогенных и лимфогенных метастазов. Возможно ретроградное метастазирование через паравертебральные, яичковые/яичниковые вены. После стадии ведущим прогностическим фактором является градация ядер светлоклеточной карциномы. Критерии градации почечно-клеточного рака разработаны в 1982 г, S.A. Fuhnnan и соавт. Эта система определения степени злокачественности включает размеры и форму ядер, наличие ядрышек, структуру хроматина.

Первая степень (grade 1) характеризуется наличием мелких, размером с малый лимфоцит, гиперхромных округлых ядер с плотным хроматином, ядрышки не определяются (объектив 10х). Вторая степень (grade 2) отличается незначительным увеличением размеров ядер (до 15 мкм), форма округлая, слегка неправильная, хроматин мелкодисперсный, возможно наличие единичных мелких ядрышек, определяемых при увеличении в 400 раз.

При 3-й степени (grade 3) форма ядер округлая/овальная с неравномерными контурами, хроматин грубодисперсный, большинство ядер содержит ядрышки, определяемые при увеличении в 100 раз. Четвертая степень (grade 4) характеризуется крупными (более 20 мкм) полиморфными ядрами с глыбчатым хроматином, крупными одиночными или множественными ядрышками. Следует отметить, что некоторые исследователи считают систему Fuhnnan оптимальной для определения степени злокачественности только светлоклеточного рака.

Среди светлоклеточных карцином выделяют мультилокулярную кистозную форму, которая составляет около 5% данного варианта ПКР. Это всегда опухоли 1-й степени злокачественности. Соотношение мужчины/женщины составляет 3:1. Возраст больных колеблется от 20 до 76 лет, средний — 51 год. Не описано случаев прогрессирующего мудьтилокулярного кистозного рака.

Обычно опухоль представлена узлом с наличием множественных мелких и крупных кист, заполненных серозным или геморрагическим содержимым. Узел отграничен от окружающих тканей плотной фиброзной капсулой. Диаметр опухоли варьирует от 25 до 130 мм. Более 20% опухолей имеют отложения кальция в межкистозных перегородках, нередко с оссификацией. Данный вариант светлоклеточной карциномы не рецидивирует и не метастазирует.

В ряде случаев дифференциальная диагностика СКР и хромофобной карциномы или доброкачественной онкоцитомы вызывает трудности. Затруднения также могут возникать при исследовании метастазов в лимфатических узлах без выявленного первичного очага. Для решения этих проблем применяется иммуногисто-химическое исследование (ИГХ).

Ключевыми дифференциально-диагностическими ИГХ-маркерами для светлоклеточного рака являются цитокератины, эпителиальный мембранный антиген (ЭМА) и виментин. При СКР обычно наблюдается положительная реакция с низкомолекулярными цитокератинами (САМ5.2), цитокератином 18. общим цитокератином АЕ1/ АЕЗ, ЭМА и виментином, но отрицательные образцы с цитокератинами 7, 20, высокого молекулярного веса — кератином 34вЕ12, цитокератином 19, раково-эмбриональным антигеном (РЭА), белком S100, антигеном НМВ-45 и ингибином.

Стоит подчеркнуть, что, по данным различных авторов, эти маркеры экспрессируются не во всех случаях светлоклеточного рака, например кератин САМ5.2 — в 84%, цитокератин AEI/АЕЗ — в 67%, ЭМА — в 64%, виментин — в 47%, а в некоторых образцах отмечалась положительная реакция с антителами к белку S100.

При проведении дифференциальной диагностики метастатических опухолей надо обязательно учитывать, что, например, уротелиальная карцинома экспрессируетвсе цитокератины, характерные для СКР и РЭА, но при этом дает отрицательную реакцию с антителами к виментину; при метастазах меланомы — положительные образцы с антителами к белку S100, антигену НМВ-45 и мелану А (НМВ-45 может экспрессироваться и при первичном светлоклеточном раке), т.е. ИГХ-исследование метастатических опухолей требует использования большой диагностической панели и учета клинических данных.

В последнее время, кроме вышеперечисленных маркеров СКР, в дифференциальной диагностике хорошо себя зарекомендовали два относительно новых маркера: антиген почечно-клеточного светлоклеточного рака — RCC, представляющий собой 200kD-гликопротеин, экспрессирующийся проксимальными канальцами почки, и антиген CD10 (GALLA), который выделяет щеточная каемка эпителия почечных канальцев.

Avery и соавт. показали, что RCC определяется в 85% СКР, a CD10 — в 94%. При изучении ИГХ-профиля папиллярной карциномы почки также была отмечена экспрессия RCC и CD 10 в 13 случаях из 14 изученных, В то же время при хромофобной карциноме почки образцы с этими двумя маркерами во всех исследованных случаях отрицательны. Однако надо учитывать, что доброкачественная опухоль — почечная онкоцитома, отрицательная по маркеру RCC, — демонстрирует положительную реакцию с антителами к CD10 примерно в трети случаев.

Для дифференциальной диагностики адренокортикальной карциномы используют антитела к ингибину, который не экспрессируется при светлоклеточном раке. Таким образом, панель для дифференциальной диагностики неоплазий почки должна включать антитела к виментину. ЭМА, РЭА, RCC, CD10, ингибину и цитокератинам.

В последнее время ведутся работы по использованию новых маркеров для диагностики рака почки, например глутатионтрансферазы а и карбон-ангидразы IX (G250). Карбон-ангидраза IX экспрессируется в светлоклеточной карциноме, но отсутствует в нормальных клетках и в папиллярной карциноме. Однако стоит отметить, что этот фермент не является специфическим для рака почки, так как он присутствует, например, в клетках слизистой оболочки желудка.

Диагностическая ценность этих маркеров пока находится на стадии изучения. Исследование экспрессии кадгеринов в опухолях почки показало, что Е-кадгерин отсутствует при СКР, но экспрессируется клетками как хромофобной карциномы, так и онкоцитомы, а N-кадгерин определяется в 58% исследованных случаев.

Что касается молекулярно-генетических изменений, известно, что для СКР характерны делеции короткого плеча хромосом 3 и 9, увеличение числа копий хромосомы 5, а также биаллельная инактивация гена VHL. Ген VHL подвергается инактивации вследствие соматических мутаций, аллельиых делеции и/или метилирования в 40-60% случаев светлоклеточного рака почки, что вызывает интерес к нему со стороны многих исследователей.

Рассматривая инактивацию VHL как наиболее характерное генетическое событие для СКР, различные авторы изучали влияние мутаций на прогноз заболевания. Результаты проведенных исследований неоднозначны. Так, показана ассоциация инактивации гена VHL с прорастанием первичной опухоли через капсулу почки (стадия рТ1 по TNМ-классификации), т.е. с поздними стадиями рака почки.

При этом обнаружена ассоциация соматических мутаций и метилирования VHL с безрецидивной выживаемостью больных, оперированных с целью удаления первичной опухоли. В этом исследовании мутации и метилирование VHL рассматриваются как возможные маркеры благоприятного прогноза. По данным других авторов, наблюдаются определенные корреляции между инактивацией VHL и степенью дифференцировки первичной опухоли, в то время как не выявлено ассоциаций с TNM-параметрами или выживаемостью больных — безрецидивной и общей.

Помимо VHL в канцерогенез спорадического рака почки вовлечены другие гены-супрессоры опухолевого роста. Наиболее распространенный способ инактивации генов-супрессоров при раке почки — это протяженные делеции, которые захватывают весь ген и смежные с ним участки. Они выявляют «потерю гетерозиготности» с помощью микросателлитных маркеров.

Установлено, что наиболее характерным изменением кариотипа при светлоклеточной карциноме являются делеции короткого плеча хромосомы 3. реже — короткого плеча хромосом 6 и 9. Помимо известных генов VHL, FHIT, DUTT1, TGFBR2, RARB2 было также охарактеризовано большое количество новых генов-супрессоров (RASSF1, MLH1, DLEC1, GPX1, DAG1, USP19, SEMA3B, CACNA2D2 и др.). В светлоклеточных карциномах также изучались изменения наиболее известного опухолевого супрессора — гена ТР53.

Мутации и аллельные делеции этого гена обнаружены во многих типах опухолей; они приводят к селективному преимуществу опухолевых клеток и рассматриваются как маркеры неблагоприятного прогноза. Однако в светлоклеточных карциномах почки мутации ТР53 редки, а уровень экспрессии в опухоли существенно не отличается от такового в почечной паренхиме. Возможно, ассоциированные с TPS3 сигнальные пути подвергаются отрицательной регуляции при раке почки на каком-либо другом уровне, например с помощью гиперэкспрессии MDM2. Роль аллельных делеции и влияние статуса TP53 на развитие первичной опухоли при раке почки в настоящее время изучаются.

Следует отметить, что метилирование известных генов-супрессоров RARB2, CDKN2A. RASSF1, GSTP1, MGMT, ARF и др., хотя и встречается с более высокой частотой при опухолях почки, обнаружено и при других злокачественных новообразованиях. Аберрантное метилирование FHIT наблюдается при всех наиболее часто встречающихся злокачественных новообразованиях почки: светлоклеточной, папиллярной и хромофобной карциномах, а также онкоцитоме.

Метилирование VHL, напротив, специфично для наиболее распространенной опухоли почки — светлоклеточной карциномы. Этот факт привлекает внимание исследователей к метилированию VHL как к потенциальному высокоспецифическому маркеру рака почки.

В работе Д.С. Михайленко и соавт. показано, что множественные аллельные делеции в области Зр, вовлекающие гены-супрессоры VHL, RASSF1, FHIT, и метилирование промотора ассоциированы с прогрессией первичной опухоли и ее способностью к метастазированию. Выявлена ассоциация инактивирующих событий в гене VHL с метастазированием первичной опухоли, однако ассоциаций соматических мутаций и метилирования VHL с метастазированием, степенью дифференцировки и местным распространением первичной опухоли, а также со стадией заболевания не обнаружено.

В настоящее время в связи с развитием микрочиповой технологии значительная часть исследований сосредоточена на изучении экспрессии генов, ответственных за метастазирование при раке почки, и, соответственно, на поиске прогностических экспрессионных маркеров.

Выявлены как факторы благоприятного прогноза, к которым можно отнести гиперэкспрессию гена VCAM1, так и факторы, свидетельствующие о склонности первичной опухоли к метастазированию, например гиперэкспрессия FGF2, VEGF, ММР2, ММР9, HMGA1, снижение экспрессии CDH1, что характеризует неблагоприятный прогноз.

Папиллярная карцинома

Злокачественная опухоль почечной паренхимы папиллярного и тубулопапиллярного строения. Папиллярный рак (ПР) составляет приблизительно 10% всех почечно-клеточных карцином. В 45% случаев встречается мультифокальный ПР. Этот вариант почечно-клеточной карциномы чаще встречается у мужчин, средний возраст больных составляет 52-66 лет. Описано 2 гистологических варианта ПР.

Тип I (около 70% случаев) содержит сосочковые структуры из мелких клеток со скудной цитоплазмой и мелкими ядрами, тип II — более крупные клетки с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой, крупными ядрами и заметными ядрышками. Тип I чаще бывает мультифокальным. Саркоматоидная дифференцировка наблюдается примерно в 5% случаев ПР обоих типов.

Определение степени злокачественности проводится по системе Fuhnnan. Прогноз папиллярной карциномы определяется стадией, степенью злокачественности, наличием саркоматоидной дифференцировки. Кроме того, наличие очагов некроза и множественных пенистых макрофагов может быть связано с более благоприятным прогнозом. Следует отметить, что тубулопапиллярные опухоли 1-й стадии, диаметром от 0.5 до 2 см, многие патологи оценивают как «папиллярные эпителиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом».

При ИГХ-исследовании этих опухолей было выявлено, что экспрессия общего цитокератина АЕ1/АЕЗ присутствует в 100% случаев, экспрессия LMW (САМ5.2 и цитокератина 7) — в 92%, только в 3% случаев (1 образец из 36) отмечается окрашивание антителами к цитокератину высокого молекулярного веса 34вЕ12 и в 11% имеется слабая положительная реакция с антителами к РЭА. Для большинства этих опухолей характерна положительная реакция с виментином.

Важным дифференциально-диагностическим маркером почки является рацемаза (AMACR), поскольку ее экспрессия в других опухолях почки не обнаружена. Таким образом, для папиллярной карциномы ключевые диагностические маркеры — это виментин, цитокератин АЕ1/АЕЗ и рацемаза. Система, включающая в себя ИГХ- и цитогенетические маркеры, такие как рацемаза, цитокератин 7, делеции 7, 17 и Y-хромосомы, позволяет проводить дифференциальную диагностику ПР и светлоклеточного рака.

Папиллярные карциномы характеризуются увеличением числа копий хромосом 7 и 17 и утратой Y-хромосомы. В отличие от СКР при ПР делеции FHIT наблюдаются значительно реже, а повреждения Зр были ассоциированы с благоприятным прогнозом. Показано, что метилирование гена RASSFJ встречается во всех папиллярных карциномах, тогда как в светлоклеточных карциномах — обнаруживается с частотой 45-80%.

Хромофобная карцинома

Этот вариант рака характеризуется крупными бледными клетками полигональной формы с заметными клеточными мембранами. Составляет приблизительно 5% эпителиальных опухолей почки. Средний возраст приходится на 6-ю декаду жизни. Смертность составляет менее 10%. Хромофобный рак почки (ХРП) может быть спорадическим и наследственным. Как правило, опухоль солидная, округлой формы, дольчатого вида, светло-коричневого цвета.

Большинство хромофобных карцином выявляют на стадии Т12 (86%), лишь в 10% случаев они прорастают за пределы капсулы почки, и только в 4% случаев вовлекается почечная вена. В немногочисленных случаях описаны лимфогенные и отдаленные метастазы (легкие, печень, поджелудочная железа). Наличие саркоматоидной дифференцировки и обширных очагов некроза связано с агрессивным ростом и метастазированием. Таким больным может быть показана адъювантная терапия.

Хромофобная почечная карцинома имеет характерный ИГХ-профиль, позволяющий проводить дифференциальную диагностику с другими опухолями почки. Необходимо особо подчеркнуть, что данная опухоль является отрицательной по реакции с антителами к виментину. Хромофобная почечная карцинома дает положительный ответ с антителами к цитокератинам АЕ1/АЕЗ, цитокератинам низкого молекулярного веса и цитокератину 7; во всех случаях отмечается положительная реакция с антителами к Е-кадгерину и отрицательная с N-кадгерином, в отличие от СКР.

Кроме того, для этой карциномы почки характерна отрицательная реакция с антителами к RCC и CD10 (100% случаев). Стоит отметить также наличие положительной реакции с антителами к CD117 в большинстве случаев ХРП. При дифференциальной диагностике хромофобной карциномы и онкоцитомы важную роль играет цитокератин 7, определяющийся в первом случае и отсутствующий во втором.

Для хромофобной карциномы характерна также моногамия хромосом 1, 2, 6 и 10.

Nagy А. и соавт. изучили делеции (потери гетерозиготности) и амплификации в локусах, нарушения которых описаны при онкоцитоме и ХРП, используя панель из 53 микросателлитных маркеров. Исследование показало, что предложенная система микросателлитных маркеров позволяет четко дифференцировать тестируемые типы опухолей за счет характерных аллельных потерь и увеличения числа копий определенных участков геномной ДНК.

Карцинома из собирательных трубочек (протоков Беллини)

Данный вид составляет менее 1% всех злокачественных опухолей почки. До 1998 г. было описано около 200 случаев заболевания, средний возраст больных составлял около 55 лет, соотношение мужчин и женщин 2:1. Карцинома из собирательных трубочек чаще располагается в центральном сегменте почки, однако в большинстве случаев распространяется в сторону коркового вещества.

Описанные опухоли варьировали от 2,5 до 12 см в диаметре (в среднем около 5 см), имели серовато-белый цвет и нечеткие границы, в части наблюдений выявлено врастание в лоханку почки, иногда инвазия почечной вены. Отмечены метастазы в регионарных лимфатических узлах, легких, печени, костях, надпочечниках. Обычно клетки этого варианта почечно-клеточного рака имеют признаки высокой злокачественности (3-4 по Fuhnnan). Типичные карциномы из собирательных трубочек отличаются плохим прогнозом с множественными метастазами на момент постановки диагноза.

Этот вариант карциномы имеет типичный ИГХ-профиль: опухоль экспрессирует общий цитокератин АЕ1/АЕЗ, цитокератин низкого молекулярного веса САМ5.2, цитокератины высокого молекулярного веса (34вЕ12 и цитокератин 19), ЭМА, виментин, агглютинин улитки (UEA-1) и лектин арахиса.

Для данного типа опухоли характерна моносомия хромосомы 13 и делеция длинного плеча хромосомы 1.

Медуллярная карцинома

Крайне редко встречающееся злокачественное эпителиальное новообразование мозгового вещества почки. За 27-летний период наблюдений в Институте патологии вооруженных сил США (AFIP) было описано 49 случаев медуллярной карциномы. Пациенты — молодые люди в возрасте от 10 до 40 лет (средний возраст — 22 года), у мужчин опухоль выявлялась в 2 раза чаще, чем у женщин. Характерны центральная локализация рака в почке, инфильтративная форма роста, инвазия в почечный синус.

В большинстве случаев опухолевый узел плохо очерчен, с обширными кровоизлияниями и некрозом. Прогноз медуллярного рака неблагоприятный, средняя продолжительность жизни после хирургического лечения составила 15 нед, химиотерапия увеличила выживаемость лишь на несколько месяцев. Были выявлены как лимфогенные, так и гематогенные метастазы в легкие и печень. Этот вариант ПКР более агрессивен, чем карцинома из собирательных трубочек.

Почечно-клеточный рак, связанный с Хр11.2-транслокацией гена TFE3

Этот вид карциномы почки встречается преимущественно у детей и молодых людей, описано лишь несколько случаев у лиц более старшего возраста. Опухоль обычно желто-коричневая, часто с некрозами и кровоизлияниями. Микроскопически имеет сосочковое строение со светлыми или эозинофильными клетками, с наличием псаммомных телец.

Малое число клинических наблюдений не позволяет уверенно говорить о прогнозе данного варианта почечно-клеточного рака. В исследованных случаях опухоли были выявлены на продвинутых стадиях, что может быть связано с индолентным течением болезни. Возникновение этой карциномы обусловлено транслокациями хромосомы Хр11.2, вовлекающими ген TFE3. В результате транслокации t(X;1)(p11.2;q21) возникают химерные онкогены, образованные слиянием генов PRCC и TFE3, i(X;17)(p11.2;q25) генов ASPL и TFE3, t(X;1) (p11.2;p34) — PSFu TFE3.

Почечно-клеточная карцинома, связанная с нейробластомой

Данный вариант не имеет гистологической специфики. Структура опухоли в почке отличается разнообразием. Описано всего 18 случаев. Возраст пациентов был менее 2 лет на момент установления нейробластомы, а средний возраст развития ПКР составил 13,5 года (от 2 до 35). В четырех случаях опухоль почки была двусторонней. Гистологические варианты разнообразны. У пяти пациентов были выявлены метастазы в лимфатические узлы, печень, щитовидную железу, надпочечники и кости.

Прогноз коррелировал со стадией, наличием выраженной ядерной атипии, Возможно, терапия, применяемая при нейробластоме, играет роль в патогенезе почечно-клеточного рака. Однако одному пациенту лечение не проводилось в связи с запущенной стадией нейробластомы, а у другого карцинома почки была выявлена синхронно.

Вероятно, имеет место наследственный генетический синдром, однако это предположение требует дальнейшего изучения. Патогенетический анализ выявил в двух случаях множественные делеции в различных хромосомных районах. Микросателлитный анализ с использованием полиморфных маркеров на трех образцах опухоли выявил микросателлитнуго нестабильность локуса 20q13.

Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома

Это высокодифференцированная полиморфная эпителиальная опухоль почки. Развивается из дистального отдела нефрона. Средний возраст больных — 53 года, соотношение мужчин и женщин 1:4. Опухоль обычно представлена четко очерченным узлом серого или светло-коричневого цвета, микроскопически — вытянутыми тубулярными структурами, разделенными прослойками муцинозной стромы.

Веретеновидные клетки иногда симулируют лейомиому или саркому. Прогноз карциномы этого вида, как правило, благоприятный, описан лишь 1 случай с метастазами. При генетических исследованиях выявляются комбинации различных повреждений, вовлекающих хромосомы 1, 4, 6, 8, 13 и 14.

Наследственные синдромы

Наследственный, или семейный, рак почки определяется в 4% всех карцином почки и связан с различными наследственными неопластическими синдромами, для большинства из которых характерны терминальные наследственные мутации в соответствующих генах. При каждом из этих синдромов имеется предрасположенность к определенному типу почечной карциномы. Опухоли нередко множественные с билатеральной локализацией, возникают в молодом возрасте.

Болезнь Von Hippel-Lindau (VHL)

Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному принципу и характеризуется развитием капиллярных гемангиобластом ЦНС и сетчатки глаза, светлоклеточно-го ПКР, феохромоцитомы, опухолей поджелудочной железы и внутреннего уха. Причиной развития синдрома является биаллельная инактивация гена-супрессора опухолевого роста VHL, расположенного на коротком плече хромосомы 3 (3р25-26).

Один аллель этого гена повреждается в результате наследственной терминальной мутации, а другой теряется уже в опухоли в результате протяженной делеции (потеря гетерозиготности) или повреждается второй мутацией, либо его промо-торная область подвергается гиперметилированию, что приводит к инактивации гена VHL. Белковый продукт этого гена участвует в регуляции клеточного цикла и ангиогенеза.

В норме он формирует стабильные мультипротеиновые комплексы с элонгином В, элонгином С, куллином 2 и Rbx-1, которые регулируют деградацию белка — фактора индукции гипоксии (Hypoxia-Inducible Factor, HIFla). При отсутствии функции белка VHL HIFla накапливается и формирует комплексы с HIFlв что приводит к нерегулируемой экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), тромбоцитарного вторичного фактора роста (PDGF), трансформирующего ростового фактора (TGFoc) и эритропоэтина.

Эти ростовые факторы связываются с тирозинкнназными рецепторами на поверхности эндотелиоцитов, что способствует активации неоангиогенеза и пролиферации опухолевых клеток.

Поражение почек при VHL-синдроме проявляется наличием кист или светло-клеточного почечно-клеточного рака, обычно мультифокального и билатерального. Средний возраст манифестации болезни — 37 лет (61 год — для спорадического рака), при этом гемангиобластомы появляются раньше поражения почек. Данная клиническая картина характерна для болезни 1-го типа. При VHL-синдроме 2-го типа раньше других возникает феохромоцитома надпочечника, а опухоли других локализаций развиваются редко.

Наследственная папиллярная почечно-клеточная карцинома (HPRC)

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному принципу, характеризуется развитием билатеральных почечно-клеточных папиллярных карцином типа 1, варьирующих от микроскопических до клинически значимых по размеру опухолей. В основе развития рака лежит терминальная активирующая мутация в протоонкогене МЕТ, локализующемся в хромосоме 7q31. Ген МЕТ кодирует рецептор фактора роста гепатоцитов.

Мутации в этом гене при наследственной папиллярной карциноме типа 1 активируют тирозинкиназный домен рецептора, что приводит к стимуляции клеточной пролиферации и инвазивному росту клеток. Диагностика этого наследственного заболевания заключается в идентификации активирующей мутации, которая обычно локализована в 13-21-м экзонах гена МЕТ, кодирующих тирозинкиназный домен рецептора.

Наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак (HLRCC)

Аутосомно-доминантный опухолевый синдром, обусловленный терминальной мутацией в гене FH, который расположен в хромосоме Iq42.3-q43 и содержит 10 экзонов. Первый экзон кодирует митохондриальный сигнальный пептид, участвующий в цикле Кребса. Болезнь характеризуется предрасположенностью к доброкачественному лейомиоматозу кожи и матки, а также развитием двусторонних папиллярных почечно-клеточных карцином и ранних лейомиосарком матки. При HLRCC-синдроме развивается обычно ПР типа 2 с градацией ядер по Fuhrman 3-4.

Синдром Берта-Хогга-Дьюба (Birt-Hogg-Dube syndrome — BHD)

Синдром BHD, названный по именам трех канадских врачей, впервые описавших его клиническую картину, проявляется прежде всего множественными доброкачественными опухолями волосяных фолликулов кожи. У части пациентов развиваются эпителиальные опухоли почек, чаще хромофобные и светло клеточные карциномы, а также онкоцитомы; кроме того, могут быть кисты в легких, множественные липомы. Клинические симптомы болезни проявляются приблизительно в 50 лет, в среднем у пациента наличествует 5 опухолевых очагов.

Причиной синдрома являются мутации в гене-супрессоре опухолевого роста BHD, который локализован на хромосоме 17 в области 17р11.2. Ген BHD содержит 14 экзонов, которые кодируют белок фолликулин. Все мутации, выявленные на сегодняшний день, приводят к потере функции белка. Примерно 50% из них представляют собой делеции/инсерции в полицитидиновом тракте, расположенном в 11-м экзоне гена, что позволяет считать этот участок гена «горячей точкой» мутагенеза.

Конституциональные транслокации хромосомы 3

Наследственный опухолевый синдром, связанный с повреждениями хромосомы 3, характеризуется повышенным риском развития ПКР. Тип карциномы при этом синдроме светлоклеточный, опухоли могут быть одиночными или множественными, унилатеральными или билатеральными.

Применение молекулярных методов при выборе таргетных препаратов

В последние 3 года в химиотерапевтическом лечении распространенного рака почки произошли существенные изменения, и в настоящее время это заболевание можно считать одним из наиболее удачных примеров применения таргетных препаратов. Они представляют собой ингибиторы определенных тирозинкиназ или факторов роста, играющих ключевую роль в развитии рака почки.

К таким препаратам можно отнести бевацизумаб (моноклональные антитела к VEGF), сунитиниб (ингибитор тирозинкиназ VEGFR и PDGFR), темсиролимус (ингибитор серинтреонинкиназы in TOR — mammalian target of rapamicin, мишень рапамицина у млекопитающих) и др.

Наиболее универсальным по механизму действия в классе таргетных препаратов является сорафениб (Нексавар), который обладает активностью мультикиназного ингибитора, подавляющего как клеточную пролиферацию, так и ангиогенез. Препарат ингибирует тирозинкиназы VEGFR, PDGFR, KIT, RET, а также серинтреонинкиназы BRAF, CRAF. По результатам клинических испытаний в соответствии с протоколом TARGET (Treatment Approaches in Renal Cancer Global Evaluation Trial), самого масштабного многоцентрового исследования, включавшего больных раком почки, суммарный объективный ответ на терапию сорафенибом составил 84% (полные и частичные регрессии, а также стабилизация процесса).

Ключевые мишени сорафениба и другого таргетного препарата, применяемого при раке почки, — сунитиниба (VEGFR 1-го и 2-го типов, PDGFR), гиперэкспрессируются в ответ на инактивацию гена VHL. Следовательно, светлоклеточные карциномы, несущие молекулярно-генетические нарушения VHL, могут представлять собой наиболее подходящие случаи для терапии сорафенибом или сунитинибом. Выдвинутое предположение нашло подтверждение в первом исследовании, показавшем более выраженный эффект применения сунитиниба у пациентов с соматическими мутациями VHL. чем у пациентов без мутаций.

Проведены исследования на кДНК-чипах для выявления генов, экспрессия которых влияет на эффективность иммунотерапии при раке почки. Показано, что гиперэкспрессия карбоангидразы IX в светлоклеточных карциномах ассоциирована с повышением чувствительности опухоли к интерлейкину-2.

Полученный результат указывает на возможность использования анализа экспрессии этого гена при решении вопроса об иммунотерапии соответствующими препаратами. Обозначенные подходы к лечению метастатического рака почки являются наиболее рациональными, так как они основаны на молекулярно-генетических и биохимических особенностях почечно-клеточного рака.

Молекулярно-генетический анализ опухоли представляется наиболее адекватным для выбора метода терапии, хотя возможно использование ИГХ-метода. Исследование прогностического значения различных маркеров выявило, что экспрессия мутантного р53 и Вак и снижение экспрессии CD95 (FAS/Apol) отражают неблагоприятный прогноз и коррелируют с наличием отдаленных метастазов. Кроме того, повышение экспрессии Вак более чем в 20% клеток связано со снижением эффективности иммунотерапии при метастатическом раке.

Успехи молекулярной онкологии открывают широкие перспективы использования ее достижений в диагностике рака почки. Назначение современных таргетных препаратов для лечения метастазирующего рака почки должно согласовываться с данными о молекулярных нарушениях в первичной опухоли.

В настоящее время ДНК-диагностика является одним из основных видов лабораторных исследований при наследственных онкологических синдромах Хиппеля-Линдау, Берта-Хогга-Дьюба и др. При этом более актуальной проблемой представляется ранняя диагностика спорадических опухолей, которые встречаются в значительно большем количестве случаев. На сегодняшний день проведение молекулярных исследований, направленных на поиск маркеров злокачественных новообразований, представляет собой одну из приоритетных задач молекулярной медицины.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков



Source: medbe.ru

admin