Понятие рак желудка

Понятие рак желудка

8

Частная онкология

С позиций практики, цель которой — действия, основанные на зна­ниях, логично рассматривать специальные вопросы клинической онко­логии с применением метода дедукции — от общих закономерностей роста и распространения злокачественных опухолей, развития опорных симптомов к частным их проявлениям и конкретным путям выявления.

5.2. Желудок

Рак желудка (РЖ) все еще является наиболее часто встречае­мым видом опухолей во всем мире. О высокой частоте РЖ сообща­ется специалистами из Японии, Китая и других стран Восточной Азии, некоторых стран Латинской Америки. Средневысоким явля­ется уровень заболеваемости РЖ в большинстве европейских стран. Низкая заболеваемость отмечена в Кувейте, Нигерии и неко­торых штатах США. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. В России ежегодно заболевают РЖ более 51000 человек, более 55% из них умирают в течение первого года с момента установления ди­агноза в связи с поздним обращением. Заболеваемость на 100000 населения в РФ в 1997 г. составила 34,8. Высокие уровни заболе­ваемости РЖ среди мужчин и женщин регистрируются в Северо­западном регионе.

В последние 50 лет отмечается стойкая тенденция к некоторо­му снижению заболеваемости и смертности от РЖ. Например, в США смертность от РЖ среди белых мужчин снизилась на 20%, а среди черных — на 15%. Такому впечатляющему явлению еще нет достаточно убедительного объяснения.

Основные рекомендации по первичной профилактике РЖ, бази­руемые на данных эпидемиологических исследований, включают:

• отказ или уменьшение потребления соленых и копченых продуктов;

• уменьшение потребления продуктов, содержащих крахмал, таких, как кукуруза, пшеница, рис, картофель и горох;

• увеличение потребления зеленых овощей и фруктов;

• регулярное потребление натурального молока или сока пе­ред приемом пищи;

• отказ от употребления крепких спиртных напитков или хотя бы употребление их в сочетании с «содовой» или мине­ральной водой.

Этиология

Факторами этиологии РЖ принято считать особенности пита­ния, например употребление копченых продуктов, содержащих канцерогенные вещества; вид почвы, на которой выращиваются сельхозпродукты (РЖ чаще встречается в районах с торфяной поч­вой); семейные и наследственные факторы (например, случаи РЖ в семье Наполеона). Связь развития РЖ с группой крови А(П) была отвергнута.

В качестве предраковых заболеваний рассматривают атрофический и гипертрофический гастриты, кишечную метаплазию, дисплазию слизи­стой оболочки желудка, ахлоргидрию и злокачественное малокровие. За­мечено, что у больных с пониженной кислотностью вероятность разви­тия РЖ в 4—5 раз выше, чем у людей такого же возраста с нормальной ки­слотностью, и в 18 раз выше у лиц со злокачественным малокровием.

Пептические язвы желудка не относят к продромальным симпто­мам рака желудка. Длительно незаживающие каллезные язвы малигнизируются в 10-100% случаев в зависимости от локализации (более высокая частота в проксимальных отделах). Полипы желудка пример­но в 20% случаев при удалении оказываются содержащими рак. Не­большой риск развития РЖ сохраняется у лиц после частичной резек­ции желудка по поводу доброкачественных заболеваний.

Патологический процесс, предшествующий формированию РЖ, длится в течение 10-20 лет.

Модель гастроканцерогенеза (по П. Корреа)

НОРМАЛЬНАЯ СЛИЗИСТАЯ Helicobacter pylori (продуцирует уреазу) + погрешности питания → Активация орнитиндекарбоксилазы (ГЕНА ОДК) ПОВЕРХНОСТНЫЙ ГАСТРИТ → Уреаза — > на мочевину = аммиак. Аммиак нейтрализует НС1 + канцерогены (экзо-, эндогенные) → Суперэкспрессия гена ОДК → ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (ХАГ) → МЕТАПЛАЗИЯ ТОНКОКИШЕЧНОГО ТИПА (МП-1)→ МЕТАПЛАЗИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО ТИПА (МП-2)→ ТЯЖЕЛАЯ ДИСПЛАЗИЯ → АДЕНОКАРЦИНОМА

По мнению ученых ОНЦ им. Н.Н. Блохина, поступление в ор­ганизм Р-каротина до 20 мг в сутки, витамина Е до 400 ME в сутки в течение 6-12 месяцев подавляет суперэкспрессию гена ОДК при ХАГ, МП-1, МП-2 и предупреждает развитие РЖ (1997).

Патологическая анатомия

Наиболее часто злокачественные опухоли локализуются в пилороантральном отделе желудка (60-70%), далее следуют малая кри­визна и кардиальный отдел желудка, затем тело и другие отделы.

В результате качественного улучшения диагностики введено понятие «ранний рак желудка», который характеризуется опухо­лью, ограниченной слизистой и подслизистой оболочками. Микро­скопически в таких случаях можно обнаружить 2 основных типа РЖ — поверхностный и диффузный.

Выраженный РЖ может иметь разные формы: полиповидные (экзофитные), изъязвляющиеся (эндофитные) или инфильтративные (типа скирр). В последнем случае опухоль прогрессирует, неза­метно превращая желудок в ригидную, «застывшую» структуру.

Более 90% злокачественных опухолей желудка составляют аденокарциномы. Злокачественные неходжкинские лимфомы раз­виваются в 1-3% случаев, лейомиосаркомы составляют до 1%.

Распространение

Опухоль может распространяться и поражать прилегающие ор­ганы, в первую очередь сальник, печень и поджелудочную железу. После прорастания серозного покрова желудка могут появляться имплантационные метастазы по брюшине и осадочные опухоли в дугласовом пространстве (метастазы Шницлера), Имеется почва для билатерального развития метастатических опухолей в яичниках (метастазы Крукенберга), сопровождающихся выпотом серозной и серозно-геморрагической жидкости (асцитом).

Лимфогенное распространение происходит по ходу желудоч­ных сосудов, чревной артерии через грудной проток в надключич­ные лимфатические узлы (Труазье или Вирхова).

Расширенные гастрэктомии показывают, что нередко вовлеченными оказываются лимфоузлы в воротах селезенки, вдоль тела и хвоста поджелудоч­ной железы. Отдаленные метастазы развиваются главным образом гематогенным путем через систему воротной вены в печень, но мо­гут поражать легкие, кости и другие органы.

Рис. 15а. Пути оттока от различных отделов желудка (схема). I — от кардиальной части (кардии); II — от тела желудка; III — от привратниковой (пилорической) части; IV — от тела желудка (большой кривизны); V — от дна же­лудка. В рамке: отток лимфы в левый надключичный лимфатический узел,

печень и яичники.

TNM. Клиническая классификация

T1 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя.

Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.

Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину), без инвазии соседних структур.

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

Примечание:

1. Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В данном случае опу­холь классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висце­ральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальни­ка, то опухоль классифицируется как Т3.

2. Соседними структурами желудка являются селезенка, попереч­но-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная желе­за, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкий кишечник, забрюшинное пространство.

3. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей инвазии при всех локализациях, включая желудок.

N — регионарные лимфатические узлы.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­ческих узлов.

No — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли.

N2 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли или в лимфатиче­ских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, об­щей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

Клиника и диагностика

Раннее обнаружение РЖ возможно только при целенаправлен­ном обследовании отобранных групп высокого риска вышеуказан­ных предраковых заболеваний.

Рекомендуются различные скрининговые методы, из которых наиболее эффективны гастроскопия желудка и эксфолиативная цитология (рис. 25 цв., 26 цв.).

Клинически ранние и локальные формы РЖ обычно протекают без выраженных симптомов, хотя у больных уже начинают прояв­ляться умеренно прогрессирующие признаки дискомфорта в желуд­ке, неопределенные боли, гипохромная анемия, потеря веса и аппети­та. Развитие клинических симптомов идет по двум направлениям -местному и общему. Многоликая клиническая симптоматика РЖ объясняется множеством функций этого органа (моторно-эвакуаторной, резервуарной, секреторной, бактерицидной, кроветворной, экс­креторной, всасывательной). В частности, моторно-эвакуаторная функция нарушается при развитии рака выходного отдела желудка, а кроветворная — при наличии опухоли в области дна желудка, где вы­рабатывается противоанемический фактор. Снижение секреторной и связанной с ней бактерицидной функций приводит к брожению пи­щевых масс, застойным явлениям, потере аппетита, дискомфорту и отрыжке с неприятным запахом. Развитие опухоли в теле желудка и дистальных его отделах сопровождается уменьшением объема же­лудка (при приеме даже очень малого количества пищи ощущается его переполнение). При опухоли кардии наблюдается нарушение проходимости (дисфагия) уже на ранних этапах ее развития в виде преходящих, а затем постоянных явлений после приема любой пищи. Для всех локализаций рака желудка характерно постепенное развитие астено-депрессивного синдрома (симптомы интоксикации — малые признаки по А.И. Савицкому):

> снижение аппетита, веса;

> быстрая утомляемость;

> потеря интереса к окружающему.

При клиническом обследовании может быть обнаружена паль­пируемая опухоль в проекции желудка. В левой надключичной об­ласти следует провести исследование с целью выявления метаста­тических узлов. У некоторых больных в малом тазу при глубокой пальпации обнаруживают имплантаты Крукенберга.

Легче всего метастазы малого таза выявляются при бимануальном ректовагинальном или ректальном исследовании.

Лабораторные данные могут свидетельствовать о пониженной кислотности, малокровии, скрытой крови в кале. При необходимо­сти оценки интрамурального распространения опухоли и за преде­лы стенки органа используют рентгенологические методы с двой­ным или тройным контрастированием (рис. 27 цв., 28 цв.). Обяза­тельными являются визуализация опухоли и биопсия. В некоторых центрах широко применяются методы цитологического исследова­ния промывных вод и эксфолиативной цитодиагностики.

При подозрении на метастазы в печень, поджелудочную желе­зу важными методами являются ультразвуковое исследование и сканирование.

Следует помнить:

ФГС без прицельной биопсии с 3-4 участков и проведения гис­тологического и цитологического исследования при язве желуд­ка, хроническом гастрите нельзя считать полноценным методом. Если язвы желудка не заживают в течение 6 недель, необходима повторная биопсия.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения является хирур­гическая операция, выполненная в полном объеме. При локализо­ванном раке на месте (0 стадия) и микроинвазивном раке допусти­мы эндоскопическая электроэксцизия и ФДТ. Радикальная субто­тальная (дистальная или проксимальная) резекция желудка выпол­няется единым блоком с большим и малым сальником в сочетании с лимфодиссекцией (R1 R2, R3) чревных, панкреатолиенальных и других лимфатических узлов (рис. 16а). В некоторых центрах так­же проводят спленэктомию. При распространении опухоли на смежные органы возникает необходимость их резекции.

Тотальная гастрэктомия (рис. 166) не обеспечивает лучшей вы­живаемости, чем субтотальная радикальная резекция. Частота ос­ложнений и смертность при тотальной гастрэктомии выше. Этот вид операций следует выполнять лишь при необходимости, преимущест­венно при распространенном и инфильтративном раке типа скирр.

Паллиативные резекции (при остающихся метастазах в печени, лимфоузлах) при наличии условий для их выполнения могут быть вполне оправданными с целью предупреждения обструкции, крово­течения, прободения, снижения интоксикации. При стенозе выход­ного отдела и невозможности резекции показано наложение гастроэнтероанастомоза. Адъювантная химиотерапия и радиотерапия при РЖ не дают значительного увеличения выживаемости. Химиотера­пия и радиотерапия очень полезны сами по себе или как адъюванты к хирургическому методу при лимфомах желудка. Химиотерапия с использованием 5-флуороурацила, адриамицина, вепезида, митомицина С или метотрексата при запущенных случаях дает объек­тивную резорбцию более чем у 59% больных со средней продолжи­тельностью ремиссии до 6 месяцев.

Рис. 16а. Субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот II.

Рис. 166. Объем операции при гастрэктомии.

Рис. 16в. Границы панкреатодуоденальной резекции.

Прогноз

Прогноз лучше при ранних стадиях без поражений лимфатиче­ских узлов. Для всех больных РЖ пятилетняя выживаемость со­ставляет около 10%. У больных с ранними стадиями заболевания после выполнения радикальной резекции пятилетняя выживае­мость достигает 40%. За последние несколько десятилетий показа­тели операбельности улучшились, но выживаемость существенно не повысилась.

Послеоперационное наблюдение имеет важное значение для обеспечения контроля за поздними осложнениями после резекции (анемий, рецидивов).



Source: StudFiles.net

admin