Ректороманоскопия диагностика рака

Ректороманоскопия диагностика рака

Диагностика рака прямой кишки казалось бы не должна представлять больших трудностей в связи с доступностью органа для осмотра.

Однако, до сих пор важная задача своевременной, а тем более ранней диагностики заболевания, не решена.

Многие больные поступают и лечатся в поздних или запущенных стадиях.

По данным ряда авторов запущенные формы рака обнаруживаются у 20-30 % поступающих в стационар больных, а в III-IV стадиях заболевания поступают до 70% больных.

Из 221 наблюдавшихся нами больных IV стадия заболевания была у 55 больных (24,7 %), II-III стадия у 176 больных (79,6 %).

Среди причин поздней диагностики называются бессимптомное течение заболевания в ранних стадиях, поздняя обращаемость больных за помощью. Однако довольно высокий удельный вес имеют больные, которые вовремя обратились за помощью, но врачом были недооценены признаки заболевания и не использованы необходимые и доступные методы диагностики: пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.

При анализе причин поздней диагностики рака прямой кишки мы установили, что пальцевое исследование прямой кишки при первичном осмотре выполнено лишь у 79 из 221 больных (36,7 %), а рактороманоскопия — у 46 (20,8 %). При повторных осмотрах эти цифры увеличились до 90 (40,7 %) и 62 (28,0 %) соответственно. Многие больные лечились длительное время по поводу геморроя, пояснично-крестцового радикулита, колита, простатита, анемии и т.д. Лишь 75 больных из 221 (33,9 %) были направлены в стационар с правильным диагнозом рака прямой кишки.

Большое число больных продолжает поступать в клинику в поздние сроки от момента появления первых признаком заболевания. Из 221 больного в сроки до 3-х месяцев от начала заболевания поступили 73 больных (33,0 %), от 3 до 6 месяцев — 76 (34,4 %), от 6 до 12 месяцев — 44 (19,9 %), более 12 месяцев — 28 больных (12,7 %).

Диагностическая программа, включающая простые клинические и различные специальные методы исследования, у больных раком прямой кишки должна решать следующие задачи:

1. Установление факта, локализации, размеров и местной распространенности опухоли прямой кишки.
2. Идентификация характера (гистологической структуры и степени дифференцировки) опухолевой ткани.
3. Выявление возможных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
4. Выявление отдаленных метастазов.
5. Установление показаний и противопоказаний к операции, определение степени операционного риска.

Эти задачи должны решаться комплексно с учетом информации, полученной даже при очень простых клинических исследованиях.

Решение первой задачи следует начинать с обычного осмотра области заднего прохода. Этот диагностический этап должен непосредственно предшествовать пальцевому исследованию прямой кишки. Осмотр лучше осуществлять в коленнолоктевом положении больного с разведением ягодиц или в гинекологическом кресле с разведенными ногами. При осмотре можно выявить косвенные признаки рака прямой кишки: мацерация кожи жидкими каловыми массами при нарушении замыкательной функции сфинктеров, набухание и тромбоз геморроидальных вен, незначительное зияние анального отверстия.

При опухолевом поражении анального отдела особенно с распространением опухоли на перианальную область можно увидеть опухолевые разрастания, изъязвление опухолевой ткани, признаки перифокального воспаления. Видимые признаки могут быть дополнительно охарактеризованы результатами пальпации: консистенция, границы, размеры, болезненность.

Пальцевое исследование прямой кишки

Значение пальцевого исследования прямой кишки в диагностике рака ее трудно переоценить. Оценивая значимость и информативность этого исследования, следует отметить, что с его помощью диагноз был установлен у 150 из 221 больных (67,9 %), т.е. практически у всех больных, где опухоль оказалась доступной для пальцевого исследования. По мнению В.Д.Федорова и М.И.Брусиловского (1979) опухоль прямой кишки может быть обнаружена при пальцевом исследовании по крайней мере у 70 % больных.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет не только доказать наличие опухоли в том или ином ее отделе, но и определить размеры (протяженность по длине и по окружности), степень инфильтрации тканей, плотность опухоли, наличие размягчения или изъязвления. Возможно установление связи с рядом расположенными органами, подвижности, степени сужения просвета кишки. При этом устанавливается, возможно ли проведение специальных диагностических исследований (эндоскопия, рентгенологическое исследование).

Важно также получать дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить рак прямой кишки от опухолевых или воспалительных поражений рядом расположенных органов (предстательной железы, матки, мочевого пузыря). И, наконец, пальцевое исследование позволяет объективно оценить характер патологических выделений.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет косвенно судить и о распространенности опухолевого процесса, вовлечении соседних органов. Основным критерием в этом случае является смещаемость опухоли относительно окружающих тканей и органов. Этот критерий оценивается как правило весьма субъективно, и потому метод пальцевого исследования не позволяет уверенно судить о глубине инфильтративного роста опухоли, тем более, что и сопутствующая воспалительная инфильтрация может симулировать опухолевую.

Важное значение у женщин с подозрением на опухоль прямой кишки имеет влагалищное исследование. Это исследование необходимо не только для выявления возможных заболеваний органов половой сферы и их дифференциальной диагностики с поражением прямой кишки, но и для более полной оценки характера самой опухоли прямой кишки. Оно позволяет установить признаки прорастания матки, задней стенки влагалища, метастазов в яичники. В ряде случаев целесообразно комбинированное исследование: одновременно с ректальным производить влагалищное исследование.

Эндоскопическое исследование прямой кишки

Эндоскопическое исследование прямой кишки можно осуществить с помощью жестких ректороманоскопов, а также с помощью фиброколоноскопа. Это исследование является обязательным методом диагностики при раке прямой кишки. Отказаться от него можно только вынужденно в связи со значительным сужением анального канала или вышележащих отделов, выявленном при пальцевом исследовании. Особенно важное значение эндоскопия приобретает при опухолях недостижимых при пальцевом исследовании.

Методика ректороманоскопии хорошо описана во многих руководствах. Выполнение ее требует тщательной подготовки кишки с целью эвакуации содержимого и скрупулезная настойчивость и систематичность осмотра стенок прямой кишки. Продвижение тубуса ректоскопа должно производиться свободно, под контролем постоянно видимого просвета кишки. Осмотр осуществляется при выведении тубуса. При этом медленными кругообразными движениями поворачивают ректоскоп осматривая последовательно все кишечные стенки.

При осмотре определяются характер и размеры опухоли, глубина ее расположения в см от анального отверстия, вид поверхности, наличие некрозов, изъязвлений, кровоточивость. С помощью специальных манипуляторов (щипчиков и зондов) можно определить плотность опухоли и взять биопсионный материал для гистологического исследования.

С 1963 г. стала выполняться колоноскопия, которая заняла безусловно важное место и в диагностике рака прямой кишки. Сопоставление результатов ректороманоскопии и фиброректоскопии позволяет сделать вывод о большей эффективности последней.

Ректороманоскопия из-за перегибов, деформации и сужение прямой кишки у ряда больных невыполнима. В то же время колноскопом удается выполнить исследование, визуализировать опухоли и произвести биопсию. Что касается распространенности опухоли, то диагностическая ценность этих методов снижается. Так как не всегда позволяет составить полное впечатление о ней.

Биопсия опухолевой ткани при раке прямой кишки порой имеет решающее значение в диагностике. Техника взятия биопсионного материала несложна. К краю опухоли подводятся специальные щипцы и скусывается небольшой участок ткани. Если имеются сосочковые разрастания, то они могут быть удалены с помощью специальной петли.

Информативность и достоверность гистологического исследования опухоли существенно повышается если материал берется из края опухоли на границе со здоровой тканью, а также в нескольких участках опухоли. Возникающее кровотечение может остановиться спонтанно или после применения электрокоагуляции.

Опасения некоторых авторов, что биопсия способствует ускорению метастазирования и роста опухоли представляются малообоснованными. В то же время гистологическое подтверждение диагноза рака прямой кишки совершенно необходимо, ибо на основе гистологического диагноза может быть сформулирована адекватная лечебная тактика. От него зависит выбор операции, часто весьма травматичной и методы специальной терапии.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование также не потеряло своего значения в диагностике рака прямой кишки, хотя в разное время высказывались мнения о его ненужности в связи с тем, что прямая кишка доступна пальцевому и эндоскопическому исследованию. Это исследование показано с целью уточнении диагноза, характера местного распространения опухоли (Мельников Р.А., 1983; Араблинский В.М и др., 1984).

Кроме того, важной задачей является получение информации об анатомических особенностях и состоянии сигмовидного и других отделов ободочной кишки. С учетом глубокого расположения прямой кишки, ее анатомических изгибов в разных плоскостях, необходимостью отдельного исследования ободочной кишки, методика рентгенологического исследования является трудоемкой и требует использования специальных приемов.

Существенное значение имеет подготовка больного к исследованию. Мы используем следующую методику подготовки. При наличии запоров за 15-16 часов больному назначается 30,0 г касторового масла. Вечером накануне исследования назначаются две очистительные клизмы "до чистой воды" с интервалом 30-45 минут. Больной не ужинает и не завтракает, а за 1,5-2 часа до исследования также с интервалом в 30 минут повторяются две очистительные клизмы.

Существует несколько методов проведения самого исследования: методика парциального наполнения дистальных отделов кишечника, методика одновременного исследования прямой и ободочной кишки, методика париетографии, полипозиционный метод и пр.

Наибольшее распространение получила методика одновременного исследования прямой и ободочной кишки. Как и при других методиках используется в качестве контрастного вещества бариевая взвесь из расчета 1 часть сульфата бария на 4 части воды с добавлением танина (5-10 г на 1 л).

С применением специальных резиновых наконечников или трубок шприцем Жане или с помощью аппарата Боброва вводится контрастная масса. Часто в связи с наличием несостоятельности сфинктеров и необходимостью быстрого изолированного заполнения прямой кишки используются специальные обтураторы.

В процессе заполнения прямой и ободочной кишок производят обзорные и прицельные рентгенограммы в оптимальных положениях больного. При необходимости следует использовать пальпаторную компрессию различных отделов кишки. После исследования с тугим заполнением прямой кишки больной опорожняет кишечник и выполняется второй этап исследования — двойное контрастирование кишки. Для этого производится раздувание ее обычным воздухом. На фоне двойного контрастирования становится возможным детальное изучение рельефа слизистой оболочки.

С целью изучения местной распространенности выявленного при ирригоскопии рака прямой кишки через 2-3 дня целесообразно у ряда больных выполнение париетографии. Он заключается в изучении раздутой прямой кишки в условиях пневмоперитонеума. Исследования включают томографию: 1-2 среза в прямой проекции на глубине 4-12 см и 1-2 среза в боковой проекции.

Рентгенологические признаки рака прямой кишки

Рентгенологические признаки рака прямой кишки изучаются на онтгенограммах. Условно их можно разделить на главные и второстепенные или косвенные. Главными рентгенологическими признаками рака прямой кишки являются: дефект наполнения, патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки, дополнительная тень на фоне воздуха.

Дефект наполнения выявляется при тугом заполнении и чаще всего бывает краевым, реже имеет центральное расположение. Форму, размеры, границы дефекта определяют форма роста, размеры и локализация опухоли. Наиболее четкими эти признаки являются при экзофитных опухолях. Для дефекта наполнения при раке прямой кишки характерны преобладание ширины основания опухоли над высотой, неровность и нечеткость контуров, отчетливая граница с неизмененными стенками, ассиметричное сужение просвета кишки (рис. 25.1).

opkish25.1.jpg
Рис. 25.1. Рентгенограмма прямой кишки. Больной И. 67 л. Рак прямой кишки III стадия

Нарушения рельефа слизистой оболочки обнаруживаются на этапе двойного контрастирования. Эти нарушения проявляются беспорядочной структурой складок слизистой оболочки, наличием неправильной формы дефектов, депо контраста. Обнаруживаются обрывы складок, симптом кольца, окаймляющего экзофитную опухоль (рис. 25.2).

opkish25.2.jpg
Рис. 25.2. Рентгенограмма прямой кишки. Больная М. 64 г. Рак прямой кишки III стадия

Дополнительная тень опухоли, выявляемая на этапе двойного контрастирования, соответствует локализации дефекта наполнения. Она, как правило, имеет неправильную форму, неровные контуры. В центре ее иногда определяется просветление, как признак изъязвления опухоли. Границы тени могут быть резкими или с постепенным переходом в неизмененную стенку при раковой ее инфильтрации (рис. 25.3).

opkish25.3.jpg
Рис. 25.3. Рентгенограмма прямой кишки. Больной И. 67 л. Рак прямой кишки III стадия

Второстепенными или косвенными рентгенологическими признаками являются: стойкие депо бариевой взвеси после опорожнения кишки; расширения кишки выше и ниже пораженного опухолью участка; укорочение и деформация кишки; неполная эвакуация бариевой взвеси после опорожнения кишки; ригидность стенок прямой кишки; расширение ампулы прямой кишки, задержка продвижения контраста у нижнего полюса опухоли при ретроградном заполнении; истончение или расширение и ригидность складок слизистой оболочки; признаки толстокишечной непроходимости.

Описаны также отдельные рентгенологические симптомы рака прямой кишки, имеющие непостоянный характер: симптом "песочных часов"; уменьшение размеров прямой кишки; неравномерное расширение ретро-ректального пространства; фиксированность того или иного участка кишки при прорастании опухоли в параректальную клетчатку.

Вспомогательные симптомы имеют диагностическое значение в тех случаях, когда имеется сочетание, по крайней мере, 2-3 симптомов.

Рентгенологический метод является надежным и информативным методом исследования. С его помощью можно подтвердить и пополнить сведения о характере опухоли, ее локализации и местной распространенности.

Кроме того, можно получить исчерпывающие сведения о состоянии всей толстой кишки, выявить наличие первично-множественных опухолей. Рентгенологическое исследование выполнено у 201 больных (90,0%). У 20 больных оно оказалось невозможным из-за полной обтурации нижнеампулярного или анального отделов прямой кишки. Мы не встретились в диагностическими ошибками при рентгенологическом исследовании у больных раком прямой кишки. Однако, такие ошибки возможны. Особенно часто они допускаются при раке надампулярного отдела.

Кроме того, ограничены возможности ирригоскопии в получении достоверной информации о характере и степени местной распространенности опухоли на окружающие органы и ткани, о возможном поражении метастазами регионарных лимфатических узлов.

Возможное прорастание рака прямой кишки в мочеточник, мочевой пузырь, семенные пузырьки и семевыносящие протоки можно обнаружить с помощью рентгенологического исследования этих органов. Его следует начинать с экскреторной урографии. В случае сдавления мочеточника отмечается нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей, возникает гидроуретеронефроз.

Нисходящая цистограмма выявляет дефект наполнения, деформацию или ассиметрию мочевого пузыря при прорастании его опухолью. Восходящая цистограмма более отчетливо может выявить прорастание стенки мочевого пузыря. Классическим признаком является ассиметрия тени мочевого пузыря и дефект наполнения с неровными изъеденными контурами.

Прорастание рака прямой кишки в семенные пузырьки и семевыносящие протоки возможно выявить при везикулографии. Различают восходящую и нисходящую везикулографию. Восходящая везикулография выполняется после введения рентгеноконтрастного вещества в семевыносящие протоки при их трансуретральной катетеризации.

Нисходящая везикулография производится при прямой пункции или вазотомии семявыводящих протоков через разрез на мошонке. Наиболее характерными признаками, указывающими на вовлечение в опухолевый процесс семевыносящих протоков, являются дефекты наполнения семенных пузырьков, прерывистость их контуров вплоть до полной ампутации, нарушение проходимости для контрастного вещества. Ряд авторов придают определенное значение ангиографии, считая ее важным дополнительным методом, позволяющим определить степень распространенности опухоли.

Опыт применения селективной нижней мезентерикографии у больных раком прямой кишки позволил В.Н.Бердову с соавт. (1986) не только подтвердить наличие опухоли, но и определить глубину инфильтрации, дифференцируя при этом прорастание до подслизистого слоя, до мышечного слоя стенок кишки и поражение всех слоев. Этими авторами установлена диагностическая ценность различных ангиографических признаков рака прямой кишки (табл. 25.1).

Таблица 25.1. Агиографические признаки внутристеночного распространения и внеорганного роста раки прямой кишки (Бердов В.И., Цыб А.Ф., Юрченко И.И., 1986)

№ п/п Признаки Коэффициент корреляции
Внутристеночное распространение
1 Патологические сосуды в толще стенки и проекционно в просвете кишки +0.834
2 Незначительное утолщение стенки кишки на уровне опухоли +0.832
3 Четкость контуров стенки кишки у основания новообразова­ния +0.815
4 Отсутствие изменений в архитектонике вен прямокишечной клетчатки +0.449
5 Венозный отток на 8-12 секунд +0.226
Слабый венозный отток от опухолевого очага +0.138 
Внеорганный рост  
1 Патологические сосуды за пределами стенки кишки +0.884
2 Накопление контрастного вещества за пределами органа +0.882
3 Расплывчатые контуры стенки кишки у основания опухоли +0.815
4 Деформация венозных сосудов прямокишечного сплетения и основного ствола верхней прямокишечной вены +0.446
5 Деформация крупных артериальных ветвей (1-2 порядка) +0.434
6 Ранний венозный отток +0.266
7 Интенсивный венозный отток от очага поражения +0.134

В некоторых случаях с помощью ангиографии удается выявить метастазы в лимфатические узлы. Дополнительную информацию о глубине инфильтративного роста рака прямой кишки можно получить с помощью тазовой артериографии.

В то же время существует точка зрения, что артериография при раке прямой кишки малоинформативна и не определяет последующую лечебную тактику, а травматичность и существующую опасности ограничивают показания к ее применению. Во всяком случае этот метод не получил широкого распространения в клинической практике.

Флебография

Гораздо более распространенной стала флебография. Начало успешному развитию тазовой флебографии положими известные работы Dos Santos (1938), который обосновал ее применение в диагностике различных заболеваний.

Основа для развития тазовой флебографии была заложена исследованиями анатома Batson (1940, 1942), результаты которых затем были подтверждены другими авторами. В 1950 г. De la Реnа получил рентгеновское изображение вен таза у людей. Для получения этого изображения предлагались самые разнообразные способы введения контрастного вещества.

Оно вводилось в вены полового члена; кавернозные тела полового члена у мужчин и клитор у женщин; бредренную вену; большую подкожную вену бедра; одновременно в несколько венозных сосудов; в матку.

В связи с целым рядом недостатков указанных методов флебографии, связанных с нечеткостью контрастирования тазовых вен, трудностями интерпретации фистограмм из-за быстрой эвакуации контраста, возможностью осложнений, было обращено внимание на метод внутрикостного введения контрастного вещества, который оказался оптимальным.

Тазовая флебография стала широко применяться в диагностике опухолей предстательной железы, мочевого пузыря; опухолей матки, яичников. Была доказана высокая информативность тазовой флебографии в выяснении характера и степени местной распространенности злокачественных опухолей органов таза. С целью изучения диагностических возможностей тазовой флебографии в диагностике рака прямой кишки одним из нас было предпринято специальное исследование [Яицкий Н.А., 1968].

Тазовая флебография, выполненная у больных раком прямой кишки выявила разнообразную рентгенологическую симптоматику. Наиболее характерны следующие изменения на флебограммах: нарушение контуров вен (рис. 25.4); наличие серповидных дефектов наполнения вен (рис. 25.5); ретроградный ток контрастного вещества; заполнение коллатералей и анастомозов (рис. 25.6); расширение вен (рис. 25.7); частичный или полный блок венозного кровотока и смещение вен (рис. 25.8).

opkish25.4.jpg
Рис. 25.4. Внутрикостная тазовая флебограмма Больной Б. 61 г. Рак прямой кишки III степени. Резкая деформация и оттеснение кнутри левой наружной подвздошной вены

opkish25.5.jpg
Рис. 25.5. Внутрикостная тазовая флебограмма Больной П. 64 г. Рак прямой кишки III стадии. Серповидные дефекты наполнения обеих подчревных вен

opkish25.6.jpg
Рис. 25.6. Внутрикостная тазовая флебограмма Больная А. 58 л. Рак прямой кишки IV степени. Обилие анастомозов и коллотеральный ток

opkish25.7.jpg
Рис. 25.7. Внутрикостная тазовая флебограмма. Больной Б. 52 г. Рак проктосигмоидного отдела IV степени. Расширение вен левой половины таза. Серповидный дефект правой подчревной вены

opkish25.8.jpg
Рис 25.8. Внутрикостная тазовая флебограмма. Больная 3. 52 г. Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки. Блок венозного кровотока вследствие сдавления опухолью общих подвздошных вен

Наиболее частым признаком явился симптом нарушения контура вен (у 49,4 % больных). Этот признак патогномоничен для паравазального метастаза. Серповидные дефекты — множественные и одиночне — наблюдались у 41 % больных. Множественные и, особенно, двусторонние серповидные дефекты наполнения вен свидетельствуют о множественных метастазах в тазовые лимфатические узлы.

С помощью внутрикостной тазовой флебографии удается выявить изменения вен, связанные не с метастазами, а непосредственно с самой опухолью. Эти изменения чаще всего встречаются в виде сдавления и прорастания опухолью венозных стволов таза (рис. 25.9).

opkish25.9.jpg
Рис. 25.9. Внутрикостная тазовая флебограмма. Больной Г. 39 л. Рак ректосигмоидного отдела III стадии. Прорастание опухолью правой внутренней подвздошной вены

Подобные изменения были выявлены у 13,6% больных. При сдавлении или прорастании опухолью или ее крупными метастазами вен обычно возникает полный или частичный блок венозного кровотока (рис. 25.10). Чаще он бывает с одной стороны, реже — двусторонним.

opkish25.10.jpg
Рис. 25.10. Внутрикостная тазовая флебограмма Больная Г. 25 л. Рецидив рака сигмовидной кишки. Стрелкой указано мес то сдавления общих подвздошных вен рецидивной опухолью

Довольно своеобразны рентгенологические симптомы прорастания стенок вен. В начальных стадиях прорастания стенка вены как бы изъедена в виде зубцов пилы (рис. 25.11). При более массивном прорастании наблюдается ампутация вен (рис. 25.12).

opkish25.11.jpg
Рис. 25.11. Внутрикостная тазовая флебограмма. Множественные дефекты наполнения правой подчревной вены и левой общей подвздошной вены

opkish25.12.jpg
Рис. 25.12. Внутрикостная тазовая флебограмма. Больной К, 90 л. Рак прямой кишки IV ст. Ампутация обеих внутренних подвздошных вен левой запирательной вены и вен крестцового сплетения

Значительно облегчается интерпретация тазовых флебограмм если выполняются сериограммы, позволяющие в динамике проследить поступление контрастного вещества в вены таза. Особую ценность метод тазовой флебографии имеет в случаях выявления рецидивов и метастазов после ранее выполненных оперативных вмешательствах.

Лимфография и лимфоаденография

Лимфография и лимфоаденография является методом диагностики часто встречающихся при раке прямой кишки метастазов в регионарные лимфатические узлы. Первые попытки в разработке контрастирования лимфатических узлов связаны с именами А.С.Золотухина и М.Г.Привеса (1933). Они предложили метод непрямой прижизненной лимфографии.

В связи с токсичностью применяемых при этом контрастных веществ (колларго и торотраст) метод не нашел применения в клинической практике. В 1936 г. A.Servelle впервые произвел подкожную инъекцию контрастного вещества непосредственно в расширенный лимфатический сосуд конечности.

Но прямая лимфография долго не находила применение в связи с трудностями введения контраста в очень тонкие лимфатические сосуды. Лишь после работ J.В.Kinmomth и G.W.Taylor (1954), предложивших методику окрашивания и катетеризации лимфатических сосудов, появилась возможность клинического использования прямой лимфограции, в том числе в онкологической практике.

Положительная оценка лимфограции при раке прямой кишки дана многими авторами. Указывалось на большое значение метода в определении степени распространенности опухолевого процесса, в развитии полей для лучевой терапии. В случаях, где с помощью лимфаденографии были выявлены метастазы рака прямой кишки в лимфатические узлы применялась радиоактивная лимфография подликолом с добавлением I131

Развитие метастаза в лимфатическом узле сопровождается сужением, сдавлением, инфильтрацией синуса через синусы затрудняется прохождение лимфы, что приводит к расширению и деформации остающейся свободной части синуса и приносящих лимфатических сосудов. В далеко зашедших случаях вся ткань лимфатического узла замещается опухолевыми массами. Лимфоотток по такому узлу прекращается и осуществляется по коллатеральным сосудам.

Самым частым признаком метастаза на лимфаденограмме является дефект накопления (рис. 25.13). Он может быть одиночным или множественным, центральным, краевым. Эти дефекты имеют неровные контуры. Лимфатический узел увеличен в размерах, структура его неравномерная, грубая. Приносящие лимфатические сосуды расширены. Возможен разрыв цепочки контрастированных лимфатических узлов.

opkish25.13.jpg
Рис 25.13. Тазовая лимфограмма. Больная М. 62 г. Рак прямой кишки III стадии. Стрелками указаны метастазы рака в лимфатические узлы

Результаты наших исследований свидетельствуют, что диагностические возможности лимфаденографии уступают таковым при тазовой флебографии. Метод лимфаденографии особенно эффективен в диагностике метастазов рака прямой кишки в паховые и парааортальные лимфатические узлы, особенно дополненный томографией. Метастазы в регионарные тазовые лимфатические узлы диагностируются одинаково четко методом лимфаденографии и тазовой флебографии.

В то же время выявление метастазов в запирательных, подчревных лимфатических узлах возможно лишь при тазовой флебографии. Сочетание этих двух методов рентгенологической диагностики дает наиболее полную картину о распространенности опухолевого процесса в тазу, о возможных метастазах рака прямой кишки.

Тазовая лимфангиосцинтиграфия

В последние годы получила распространение тазовая лимфангиосцинтиграфия.

С целью уточнения факта и степени вовлеченности в опухолевый процесс мочевого пузыря, мочеточников, матки показаны цистоскопия, выделительная пиелография, радионуклидная ренография, гистерография.

В последнее время в диагностике опухолей прямой кишки определенное место заняла ульразвуковая эхолокация. Ультразвуковое исследование (эхография, ультрасонография) является сравнительно новым и быстро совершенствующимся методом. С 1952 года, когда I.Wild и I.Reid впервые применили его при обследовании человека, он претерпел значительные изменения благодаря созданию совершенной аппаратуры. Ультрасонография является высокоинформативным, безвредным, простым в эксплуатации методом диагностики, позволяющим оценить состояние практически любой ткани, любого органа.

Эхография обладает преимуществами перед компьютерной топографией, так как позволяет получать самые разнообразные сечения органов. Оно не только дополняет, но и во многих случаях заменяет рентгенологическое радионуклидные методы исследования.

При эхографии удается создать объемное представление об объекте исследования, точно определить размеры и количество опухолевых узлов, их отношение к магистральный сосудом, дифференцировать артерии и вены, выявить опухолевые тромбы в венах и т.д. Таким образом, опухолевые заболевания являются одним из основных показаний к ультразвуковому исследованию.

Эхографическая семиотика опухолевых поражений достаточно разнообразна. Любое узловое образование, отсутствующее в данном участке тела в норме, должно рассматриваться как опухоль. Как правило признаками опухоли являются низкая эхогенность, неоднородная структура, участки повышенной эхогенности за счет некроза, кровоизлияний, кистозного перерождения. Возможны вторичные изменения, обусловленные опухолевым ростом и связанные с изменением расположенным рядом с опухолью анатомических структур.

В связи с этими возможностями эхолокация оказалась эффективным методом диагностики рака прямой кишки. Наиболее эффективными аппаратами являются работающие в режиме реального времени с линейными и секторными датчиками 2,5-7,5 МГц, а также с использованием вагинального, ректального и пункцонного датчиков.

Исследование прямой кишки мы используем прибор ССД-190 фирмы "Aloka" (Япония) работающий в реальном масштабе времени и в режиме сложного ручного сканирования с выгнутым датчиком 3,5 МГц. Обследование проводится с заполненным мочевым пузырем через переднюю брюшную стенку. Таким образом можно обнаружить опухоль прямой кишки, ее размеры, толщину стенки прямой кишки, метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Все это удается выявить при опухолях расположенных в надампулярном и в проксимальной половине ампулярного отдела прямой кишки. В диагностике опухолей нижнеампулярного и анального отделов возможности описанной методики ограничены. Более эффективной в этих случаях является методика с использованием интраректальных и интравагинальных датчиков.

Экосемиотика нормальной прямой кишки и рака прямой кишки как показывает наш опыт и данные различных авторов определена и обеспечивают правильную диагностику в 90% случаев.

При ультрасонографии прямая кишка выявляется на основании передней полуокружности, имеющей вид трубчатой структуры, которая расположена за маткой и влагалищем у женщин, и за предстательной железой и наполненным мочевым пузырем — у мужчин. Внутренний контур ее представлен в виде прямой или волнообразной линии образованной слизистой оболочкой.

Далее идет зона толщиной от 1 до 4 мм, пониженной эозенности, обусловленная мышечным слоем стенки. При раке прямой кишки в зоне опухоли определяется участок пониженной эхогенности до 10 мм и более. При сопоставлении данных ультразвукового исследования (УЗИ) и результатов морфологического исследования установлено, что при ширине зоны 10-15 мм опухоль не выходила за пределы стенки кишки, а при ширине более 15 мм прорастала окружающую клетчатку.

Безусловно высоко оцениваются возможности компьютерной томографии, которая позволяет оценить параметры первичной опухоли прямой кишки, а также все регионарные и отдаленные метастазы.

В диагностике отдаленных метастазов метод ультрасонографии также в настоящее время является основным. Включение УЗИ в диагностические программы у больных со злокачественными опухолями брюшной полости позволило, с одной стороны, значительно снизить число традиционных рентгеновских и радионуклидных методов исследования со снижением дозы ионизирующего излучения или полным его отсутствием.

С другой стороны, резко повысилась информативность и комплексность диагностического процесса, так как появилась возможность не только устанавливать анатомические изменения органов, но и приблизится к прижизненной гистологической и биохимической идентификации выявленных опухолевых фокусов.

При сопоставлении эффективности ультразвукового исследования, ангиографии и радионуклидных исследований в диагностике метастатических опухолей в печени, почках, лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства размерами 1-2 см УЗИ превосходит остальные методы. При этом, конечно, не следует полностью отказываться от таких методов, как сканнирование печени с препаратами коллоидного золота, портогепатография и др.

Лапароскопия в диагностике рака прямой кишки имеет меньшее значение, чем при раке других отделов кишечника. Однако создание новых технологий лапароскопической диагностики обеспечивают в настоящее время новые предпосылки для более широкого их использования.

Это связано с возможностями современных лапароскопов, имеющих микровидеокамеру, не только визуального исследование с определенной степенью увеличения всех отделов брюшной полоски, но и выполнить биопсию любой анатомической структуры. Современная лапароскопическая технология позволяет при установлении степени распространенности опухолевого процесса, не позволяющей выполнить радикальную операцию, осуществить паллиативные вмешательства, в частности, наложение колостомы.

Комплексное обследование больных позволяет установить окончательный диагноз у больных раком прямой кишки в 95% случаев, но к сожалению, у большинства из них имеется III-IV стадия заболевания. Из 221 наших больных I стадия заболевания (T-1N0M0P1-2) была у 6 больных (2,7 %), II стадия (T1-2NX-M0P1-2) у 40 (18,1 %), III стадия (T1-3NX+M0P1-3) — у 120 (54,3 %); IV стадия (Т1-4NX+M1РВ) — у 55 (24,9 %) больных.

Следует учитывать, что эти данные соответствуют клинической классификации TNM. Существует еще постхирургическая классификация или PTNM. Она предусматривает использование целого ряда дополнительных признаков, характеризующих степень дифференцировки опухолевых клеток, инвазию лимфатических сосудов и вен и т.д.

Эти признаки могут быть получены во время оперативного вмешательства и после патогистологического исследования, в связи с чем распределение больных по стадиям корректируется. Прогностические оценки осуществляются на основании этих данных.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Source: medbe.ru
admin